Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости, которое может возникнуть внезапно либо являться результатом ятрогенного повреждения окружающих структур, травмы легкого или грудной стенки (табл. 90). Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов, не имеющих в анамнезе заболеваний легких.

Курение, высокий рост и наличие субплевральных булл в верхушках легких служат факторами риска развития пневмоторакса. Вторичный пневмоторакс отмечается у пациентов с наличием ранее предшествующих заболеваний легких и связан с более высокой смертностью (рис. 1).

Если взаимосвязь между дыхательными путями и плевральной полостью при спадении легкого исчезает и не появляется вновь, то пневмоторакс обозначается как закрытый (рис. 2, А). Среднее давление в плевральной полости остается отрицательным, спонтанная реабсорбция воздуха и расправление легкого происходят в течение нескольких дней или недель, а инфекции при данном состоянии бывают нечасто.

Перечисленные характеристики не совпадают с проявлениями открытого пневмоторакса, при котором не удается достичь герметичности сообщения и воздух продолжает свободно проходить между бронхиальным деревом и плевральной полостью (рис. 2, В). Примером последнего служит бронхоплевральный свищ, который может способствовать распространению возбудителей инфекции из дыхательных путей в плевральную полость, что ведет к эмпиеме. Открытый пневмоторакс обычно возникает после разрыва эмфизематозной буллы, прорыва туберкулезной каверны или абсцесса легкого в плевральную полость.

В ряде случаев сообщение между дыхательными путями и плевральной полостью выполняет роль одностороннего клапана, позволяя воздуху на вдохе входить в плевральную полость, но не выходить на выдохе. Такое явление называют напряженным пневмотораксом. В плевральной полости постепенно накапливается большое количество воздуха, давление внутри плевральной полости повышается до уровня, значительно превышающего атмосферное давление.

Это приводит к смещению средостения в противоположную сторону со сдавлением противоположного здорового легкого и нарушением системного венозного возврата, что обусловливает повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (рис. 2, С).

а) Клиническая картина. Наиболее распространенными симптомами являются внезапно возникшая односторонняя плевральная боль и одышка. У пациентов с сопутствующими заболеваниями легких одышка может быть тяжелой и не разрешаться самостоятельно. У пациентов с небольшим пневмотораксом физикальное обследование может не выявить патологии. Пневмоторакс большего объема (более 15% половины грудной клетки) приводит к ослаблению или исчезновению дыхательных шумов. Сочетание отсутствия дыхательных шумов и резонирующего оттенка перкуторного звука является диагностическим критерием пневмоторакса.

В противоположность представленной ранее картине при напряженном пневмотораксе отмечается быстро нарастающая одышка, сопровождающаяся выраженной тахикардией, гипотонией, цианозом и смещением трахеи в противоположную немой половине грудной клетки сторону. В отдельных случаях напряженный пневмоторакс может не сопровождаться смещением средостения, например, если оно фиксировано опухолевым процессом или рубцовыми изменениями.

б) Методы исследования. При рентгенографии органов грудной клетки отмечаются четко очерченные края спавшегося легкого и полная прозрачность (отсутствие легочного рисунка) между ним и грудной стенкой. Следует тщательно проводить дифференциальную диагностику между крупной существующей ранее эмфизематозной буллой и пневмотораксом. В сложных случаях, для того чтобы избежать ошибочной стратегии проведения аспирационной биопсии, применяют КТ. С помощью рентгенологического исследования можно также определить степень любого смещения средостения и выявить наличие любой жидкости в плевральной полости либо лежащее в основе заболевание легких.

в) Лечение. Первичный пневмоторакс, при котором край легкого лежит на расстоянии менее 2 см от грудной стенки и пациент не испытывает одышки, обычно разрешается без вмешательств. У молодых пациентов с умеренным и большим спонтанным первичным пневмотораксом чрескожная аспирация воздуха иглой представляет собой простую и хорошо переносимую альтернативу установке трубки межреберного дренажа с 60—80% вероятностью избежать дренирования грудной клетки (рис. 3).

Однако вторичный пневмоторакс у пациентов со значимым сопутствующим хроническим заболеванием легких может вызывать дыхательную недостаточность. У таких больных частота успешной аспирации намного ниже, и им обычно требуется установка трубки межреберного дренажа и наблюдение в условиях стационара, особенно лицам старше 50 лет с дыхательной недостаточностью. При напряженном пневмотораксе немедленное устранение положительного давления с помощью введения канюли с тупым концом в плевральную полость может давать временный эффект и возможность для подготовки к дренированию грудной клетки.

При необходимости соединенные с подводным дренажем или одноходовым клапаном Геймлиха, а также надежно закрепленные на грудной стенке межреберные дренажи устанавливаются в четвертом, пятом или шестом межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Пережатие межреберного дренажа потенциально опасно и показано редко. Дренаж следует удалить утром следующего дня после полного расправления легкого и прекращения поступления воздуха в емкость с жидкостью. Продолжающееся через 5—7 дней отделение воздуха по трубкам служит показанием к оперативному лечению.

Если поступление пузырьков по дренажу прекратилось до полного расправления легкого, это означает, что дренажная трубка заблокирована, загнута или смещена. Оксигенотерапия может ускорить разрешение пневмоторакса, так как она увеличивает скорость реабсорбции азота плеврой.

Пациентам с закрытым пневмотораксом следует рекомендовать исключить полеты, так как захваченный газ расширяется на высоте. Не существует точной информации о том, как долго пациенты должны избегать перелетов после полного разрешения пневмоторакса, хотя в рекомендациях Британского торакального общества говорится о целесообразности ожидания 1—2 нед с подтверждением полного расправления легкого перед полетом. Пациентам также необходимо рекомендовать бросить курить, проинформировать их о рисках возникновения повторного пневмоторакса.

Занятия дайвингом после эпизодов пневмоторакса потенциально опасны до тех пор, пока легкое не будет герметизировано плотным контактом с грудной стенкой с помощью хирургического плевродеза.

г) Рецидивирующие спонтанные пневмотораксы. После первичного спонтанного пневмоторакса, разрешившегося с помощью аспирации или дренирования, рецидив в течение 1 года отмечается приблизительно у 25% больных и служит показанием к радикальному лечению. Проведение хирургического плевродеза рекомендуется у всех пациентов при повторном пневмотораксе и должен быть рассмотрен после первого эпизода повторного пневмоторакса при низком дыхательном резерве, так как данное состояние становится жизнеугрожающим. Плевродез может быть выполнен путем выскабливания (кюретажа) плевральной полости или париетальной плеврэктомии при торакотомии или торакоскопии.

- Также рекомендуем "Заболевания диафрагмы - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.8.2023