Увы, поколение «бэби-бумеров» стареет! Медленный устойчивый рост популяции пожилых людей, наблюдающийся в последние десятилетия, в ближайшее время сменит достаточно быстрое увеличение численности данной возрастной группы. Как отметили авторы главы, начиная с 2011 г., когда первым из «бэби-бумеров» исполнится 65 лет, коренным образом изменится практика оперирующих травматологов. Мобильное, авантюрное и физически активное поколение, не привыкшее ни в чем себе отказывать, скоро переполнит травматологические центры и входящие в их состав отделения интенсивной терапии. Эти пациенты, скорее всего, будут нуждаться в комплексном диагностическом обследовании и более активном инвазивном мониторинге в отделении интенсивной терапии.
Вот почему для тех, кто занимается вопросами оказания травматологической помощи, важно быть знакомыми с предстоящим изменением парадигмы для того, чтобы не перерасходовать и соответствующим образом использовать больничные ресурсы.
Пожилые травматологические пациенты находятся в группе высокого риска. При тяжелой травме частота осложнений и летальных исходов у них выше, чем у пострадавших с похожей травмой, но моложе возрастом. В действительности у травматологических пациентов летальность начинает увеличиваться после 40-летнего возраста. Отсюда, как отметили авторы, вопрос об истинном определении понятия «гериатрический травматологический пациент» остается открытым. Очевидно, что это не просто хронологический возраст. Приобретенные заболевания, физиологические и биомеханические изменения, а также употребление определенных лекарственных препаратов — в совокупности приводит к «искаженному» ответу пожилого пострадавшего на стресс, спровоцированный травмой.
С возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний и на них, по крайней мере частично, накладывают отпечаток особенности образа жизни.
Курение, недостаток физических упражнений и нездоровое питание в дополнение к естественному процессу старения — все вместе предрасполагает к нарушению нормальной работы сердечнососудистой и дыхательной системы и снижает способность больных противостоять даже сравнительно небольшому стрессовому воздействию.
Так как население стареет, то доля пациентов этой возрастной когорты будет продолжать увеличиваться, и хирург-травматолог обязан знать сопровождающие процесс старения физиологические изменения в целях обеспечения оптимальной травматологической помощи. Также как дети не являются уменьшенной копией взрослых людей, так и гериатрические пациенты не могут рассматриваться как их «старая копия». Как говорится в главе, пожилых людей отличает много особенностей, на которые необходимо обращать внимание.
В статьях на нашем сайте мы подробно остановились на физиологических изменениях и сопутствующих состояниях, свойственных гериатрической популяции, а также побочных эффектах, возникающих в результате их лечения. Некоторые из них заслуживают отдельного упоминания, а именно те, что связаны с применением варфарина, бета-блокаторов и статинов, а также с последствиями физиологических изменений ренальной и костно-мышечной системы. Лекарства, особенно антикоагулянты и сердечные средства, такие как бета-блокаторы, часто сбивают с толку врача при наличии, казалось бы, простой и легко устранимой проблемы.
Легкий ушиб головного мозга у пациента находящегося в состоянии антикоагуляции может привести к неожидаемым в других случаях осложнениям или внезапной смерти. Быстрое выявление пациентов приминающих варфарин, и имеющих высокий риск внутримозгового (или другой локализации) кровотечения, является принципиальным начальным пунктом безотлагательного лечения. Рациональное использование протромбинового комплекса, витамина К и даже фактора VII может уменьшить до минимума объем, необходимый для коррекции протромбинового времени (рТ), и оптимизировать исходы.
Так как частота случаев гипертонии с возрастом увеличивается, то вследствие применения бета-блокаторов и других гипотензивных препаратов внешне стабильное состояние пострадавшего может усыпить бдительность врача в то время, когда пациент по существу находится в состоянии глубокого шока. С другой стороны, использование бета-блокаторов может сопровождаться эффектом кардиопротекции. В отношении статинов сложилось устойчивое мнение, что их применение ассоциируется с меньшим риском сепсиса. Авторы обращают внимание на то, что нарушение функции почек у пожилых людей может носить многоплановый характер.
В этой связи крайне важно считаться с возрастающей зависимостью от диагностических методик, основанных на внутривенном контрастировании, тем более что такие эффективные профилактические программы существуют. В довершение ко всему, на травматологической помощи отразятся особо сложные качества скелетно-мышечной системы у гериатрических пациентов, в том числе ожирение, которое приобрело масштабы эпидемии.
На сайте отмечается, что пожилым людям свойственны разные типы повреждений. Самыми распространенными являются травмы в результате падений, происходящих под влиянием как внутренних, так и внешних факторов. За ними следуют травмы, связанные с автомобильным транспортом, ожоги и повреждения, полученные с применением силы, при этом распространенность таких травм все больше и больше увеличивается, также как и частота повреждений в результате домашнего насилия. Из-за физиологических изменений механизмов адаптации у пожилых людей при переломах грудной клетки и других костей скелета, а также при ушибе сердца и ушибах легких резко увеличивается риск осложнений, таких как инфицирование и полиорганная дисфункция, а также риск летального исхода.
Несмотря на сложные задачи, которые приходится решать в связи с гериатрической травмой и которые требуют большого напряжения сил, хирурги-травматологи могут положительным образом повлиять на исходы. Интенсивное лечение, в том числе ранний инвазивный мониторинг, участие в оказании помощи бригады травматологов и врачей-гериатров может снизить частоту недееспособности и летальных исходов. Каким образом отражается на результатах лечения менее инвазивный мониторинг, еще предстоит выяснить. Наконец, принимая во внимание непрерывно увеличивающуюся численность пациентов пожилого и старческого возраста, становится необходимым содействовать более инициативному подходу к профилактике гериатрической травмы. Профилактические меры могут быть также важны, как и правильный выбор лечебной тактики в целях снижения излишне тяжелого бремени, накладываемого осложнениями и летальными исходами. С другой стороны, специалисты, занимающиеся оказанием травматологической помощи, будут нуждаться в абсолютных критериях, на основании которых они смогут спокойно принимать решения о прекращении или неприменении лечения.
Хирурги-травматологи и сейчас и в будущем должны быть знакомы с такими видами повреждений. Это позволит предотвратить многие не являющиеся неизбежными травмы и оптимально лечить те, которых не удастся избежать.
