Современное представление о диагностике, лечении травм живота. Тактика
Доктора Demetriades и Velmahos наметили несколько критических пунктов, достойных, на мой взгляд, повторного упоминания. Во-первых, ABCDs и клинический осмотр — самые важные элементы в оценке травмированного пациента. В современной диагностике нередко представляется, что КТ полностью вытеснила клиническое обследование. КТ служит лишь дополнением первичной оценки, а не компонентом начального обследования.
Наличие перитонита или гемодинамической неустойчивости вызванные травмой живота являются показаниями к экстренной лапаротомии, а промежуточная КТ просто ставит жизнь пациента под угрозу — помните, что смерть начинается с лучевой диагностики.
Во-вторых, использование целенаправленного УЗИ живота при травме (FAST) должно быть основано на каждодневном опыте конкретного учреждения. В центрах с большой нагрузкой и врачами, обученными его использованию, FAST играет важнейшую роль в оценке пострадавшего.
Пациенты с положительным обследованием FAST и гемодинамической нестабильностью быстро транспортируются в операционную, в то время как при устойчивом состоянии для уточнения ситуации выполняется КТ. Хотя отрицательные результаты FAST обычно допускают наблюдение за пациентом, это не означает, что отрицательный FAST у нестабильного пациента надежен.
У пациентов с гипотензией вследствие травм живота вначале возможен отрицательный результат FAST, потому что для четкого обнаружения полосы жидкости в кармане Моррисона нужно, чтобы в брюшной полости набралось 300-400 мл крови. С восстановлением объема жидкости и увеличением кровяного давления пациента, кровотечение из паренхиматозных органов или брыжеек приводит к положительному FAST Поэтому при нестабильном состоянии обязательно повторное обследование FAST.
Кроме того, устойчивые необъяснимые гемодинамические нарушения, несмотря на отрицательный FAST, требуют диагностической аспирации из брюшной полости (ДАБП), чтобы исключить брюшную полость как источник геморрагического шока.
В-третьих, несмотря на доступность КТ и ее незаменимую роль в лечении закрытых повреждений паренхиматозных органов, существуют и ограничения. Авторы хорошо проиллюстрировали ненадежность метода для диагностики повреждений полых органов или брыжеек. Типичные косвенные признаки повреждений включают свободную жидкость без повреждения паренхиматозного органа, «затемнение» или «штриховку» брыжейки и утолщение кишки.
Трудность в диагностике повреждений кишки снова напоминает клиницисту о важности клинического обследования. Пациенты с усиливающейся болью, развивающимся перитонитом, гипертермией, не разрешающейся тахикардией и увеличением лейкоцитоза или амилазы в крови нуждаются в решении об оперативной ревизии. Очень сложно решить клиническую дилемму пациентов, которых невозможно обследовать.
Наиболее распространенным показанием к лапаротомии у этих пациентов, особенно с тяжелой ЧМТ, является свободная жидкость, выявленная при КТ без повреждения паренхиматозного органа. Другим диагностическим выбором у этих пациентов, кроме лапаротомии, может быть ДЛБП, чтобы определить количество лейкоцитов и ферментов.
В-четвертых, эффективность лапароскопии при травме ограничена. Большинство операций при травме носит экстренный характер, тем самым препятствуя ее использованию. Кроме того, при лапароскопии ограничено полное обследование кишки на предмет маленьких повреждений, особенно у больных с колотыми ранами и возможными сквозными ранениями тонкой кишки.
В этой связи применение лапароскопии обычно ограничивается двумя четкими состояниями: 1) определение повреждения брюшины у больных с ранами передней брюшной стенки (используется в некоторых центрах вместо хирургической обработки раны/ДЛБП, КТ и клинического наблюдения) и 2) оценка левой половины диафрагмы после отдельных случаев колотых торакоабдоминальных ран.
Лапароскопическая визуализация левой диафрагмы предлагается у пациентов с торакоабдоминальными колотыми ранами слева, чтобы исключить скрытое повреждение. Тем не менее авторы утверждают, что все пациенты, не подвергающиеся лапаротомии, должны подвергнуться лапароскопии в таком клиническом случае возможно дальнейшее подразделение пациентов. При проведении ДЛБП и уровне эритроцитов менее 1000 клеток/мм3 возможна выжидательная тактика.
Пациенты с колотыми ранами оцениваются на основании местоположения повреждения; те, у которых есть раны на боку или спине, подвергаются тройному контрастному КТ, а тем, у которых есть колотые раны на передней брюшной стенке, выполняется хирургическая ревизия раны и ДЛБП. Важно, что ревизия раны — не просто пальцевое обследование, иногда наблюдаемое в травматологическом отделении.
Ревизия раны выполняется в стерильных условиях под местной анестезией, часто с острым расширением раны, чтобы получить прямое визуальное подтверждение глубины проникновения. При положительном результате ревизии раны с проникновением сквозь передний листок апоневроза прямой мышцы или косой мышцы, мы выполняем ДЛБП. По нашему опыту, диагностическая оценка с помощью ревизии и ДЛПБ приводит к тому, что более трети пациентов выписываются из отделения неотложной помощи без дальнейшего дорогостоящего обследования или пребывания в стационаре.
Еще треть пациентов наблюдается в течение 12-24 часов в нашей палате наблюдения после ДЛБП, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Последней трети выполняется лапаротомия на основании клинической оценки и результатов ДЛБП. Уклон авторов в сторону последовательного обследования и тщательного наблюдения для определения потребности в лапаротомии является предпочтительным подходом их учреждения. Другие учреждения выбирают КТ оценку всех стабильных пациентов с любой колотой раной туловища.
Возможно, продолжающееся в настоящее время многоцентровое исследование прольет некоторый свет на эту запутанную область диагностического обследования.
Относительно интереса авторов к консервативному лечению огнестрельных ранений, можно отметить неоднозначность мнений. Некоторые центры с 24-часовым наличием опытных хирургов-травматологов могут выбрать эту тактику. Однако в огромном большинстве медицинских учреждений пациенты с огнестрельными ранениями, нарушающими целостность брюшины, должны быть прооперированы за редким исключением. Пациенты с изолированными огнестрельными ранениями в верхней части правого квадранта могут быть одним из исключений.
Если используется консервативная стратегия, то должно быть выполнено КТ, чтобы определить, что раневой канал визуализируется на всем протяжении и ограничен паренхимой печени. Обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии для оценки динамики кровотечения и пропущенных повреждений желчного пузыря или полого органа. Другое возможное исключение для экстренной лапаротомии после огнестрельных ранений относится к страдающим ожирением пациентам. Пациенты с избыточным подкожным жиром и не внушающим опасений осмотром живота могут направляться на КТ, чтобы определить, остается ли раневой канал вне-брюшинным; если диагноз остается под вопросом, может быть выполнена лапароскопия.
Лапаротомия при травме, как отмечено авторами, является чрезвычайно индивидуальным решением, основанным на клинической оценке и диагностических дополнениях. В арсенале хирурга есть много инструментов, включая FAST, ДАБП/ДЛБП, лучевые методы визуализации и лапароскопию, чтобы облегчить диагностику и лечение травмированного пациента. Адекватное и своевременное вмешательство ограничит число нелечебных лапаротомии и сопутствующих им осложнений.
