Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
У пострадавших с тяжелой тупой травмой таза рентгенологическое исследование сосудов может использоваться как в диагностических, так и в лечебных целях. Ангиография помогает установить локализацию кровотечения и позволяет провести лечение методом чрескатетерной эмболиза-ции. Из специальной литературы следует, что показаниями к проведению ангиографии являются нестабильная гемодинамика, значительные гематомы таза и забрюшинного пространства, а так же, выявленное при КТ исследовании усиление сигнала. Отсутствие на КТ участков повышенной плотности тканей не отменяет проведение ангиографии в тех случаях, когда врач сомневается в отсутствии продолжающегося тазового кровотечения. Если источник кровотечения установлен, окончательный гемостаз методом чрескатетерной эмболизации достигается в 80-100% случаев.
Еще одним дополнительным преимуществом ранней ангиографии при тяжелой травме является возможность выявления повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и их оперативное лечение с одновременным проведением ангиоэмболизации. Метод ангиографии сравнительно безопасен, что немаловажно, так как среди пострадавших преобладают люди молодого возраста.
Необходимо в кратчайшие сроки выявить пациентов, нуждающихся в проведении ангиографии по жизненным показаниям. Даже в травматологических центрах, где ангиография с целью достижения гемостаза является каждодневной практикой, для проведения исследования требуется постоянная готовность персонала и оборудования в любое время суток. Время от определения показаний к ангиографии до окончательного гемостаза может затянуться. Это связано с необходимостью катетеризации артерии, проведения диагностической ангиографии, поиска кровоточащего сосуда и последующей эмболизации. По некоторым данным, достижение гемостаза методом ангиоэмболизации требует от одного до пяти часов, в среднем 2,5 часа.
Если принято решение о проведении рентгенологического исследования сосудов, пострадавшего быстро переводят в кабинет ангиографии. Во время процедуры может отсутствовать возможность продолжения интенсивной терапии и другого обследования. Это ограничивает показания к ангиографии, причем эти ограничения варьируют в разных клиниках. К пострадавшим с политравмой надо подходить с позиции помощи тяжелобольным. В идеале, кабинет ангиографии должен быть оснащен высококлассной аппаратурой для мониторинга и всеми необходимыми средствами для продолжения оказания медицинской помощи. В ином случае все необходимое доставляется вместе с пациентом.
Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии может быть связано с ранением кровеносного сосуда. В этом случае проведение ангиографии становится жизненно необходимым. Состояние подобных пострадавших такое же, как у пациентов с проявлениями гипотензии, вызванной внутрибрюшным кровотечением. Не вызывает сомнений, что пациентов с интраперитонеальным кровотечением можно спасти при условии срочной транспортировки в операционную и быстрого проведения гемостаза.
Ангиография проводится сразу после катетеризации артериального сосуда. Как правило, первой должна быть выполнена «струйная» аортография. При выявлении ранений крупных кровеносных сосудов таза специалист по ангиографии должен определить, какой именно сосуд поврежден. Следует помнить о возможности ретроперитонеального кровотечения в отдаленной от таза локализации. Наиболее типичным примером является комбинированный перелом таза и поясничного отдела позвоночника. При этом кровотечение бывает обусловлено повреждением поясничной артерии, что часто выявляется при проведении ангиографического исследования.
Если при аортографии повреждение артериального сосуда не установлено, следует продолжить исследование методом селективной ангиографии. Механизм травмы и модель перелома позволяют предположить повреждение внутренней подвздошной артерии, и изображение именно этого сосуда должно быть получено в первую очередь. Прежде, чем завершить исследование, следует получить изображение всего сосудистого русла таза по причине возможного обнаружения нескольких источников кровотечения. По некоторым данным, в 57% выявленных повреждений сосудов, имели место кровотечения разной локализации.
При проведении эмболизации необходимо руководствоваться тремя основными принципами. Первый состоит в том, что при выполнении процедуры предпочтительнее снизить кровопотерю до безопасного уровня, чем вызвать обширные очаги ишемии и некроза. Во-вторых, если ишемия и некротические изменения неизбежны, они должны быть минимизированы. Наконец, эмболизация должна проводиться безотлагательно. Исходя из этих трех принципов, специалист может выбрать метод сосудистой окклюзии, опираясь на полученные ангиографические данные.
В идеале, для эмболизации желательно выбрать наиболее подходящий артериальный сосуд. Если при селективной ангиографии достигнуто место кровотечения, то для эмболизации часто выбирают гемостатический гель (Gelfoam). Каждый кусочек Gelfoam поочередно погружается в шприц и вводится под контролем рентгеноскопии. Гель действует на протяжении нескольких недель, а затем растворяется, при этом кровотечение не возобновляется. При большом диаметре кровоточащего артериального сосуда используют спирали, изготовленные из нержавеющей стали. Вызываемая ими окклюзия бывает иногда недостаточной, тогда ее можно дополнить введением гемостатической губки.
При существенной кровопотере проведение селективной эмболизации может быть невыполнимо. В некоторых случаях из-за слишком большой кровопотери проведение селективной эмолизации просто невозможно. Таких пациентам лучше оказать помощь методом эмболизации «вслепую». Для этого проводится инъекция двух миллиметровых кусочков Gelfoam во внутреннюю подвздошную артерию. Гель растекается и закупоривает большинство сосудов в русле внутренней подвздошной артерии. Такого объема геля вполне достаточно, чтобы предотвратить его попадание в капиллярную сеть таза и сохранить движение крови по коллатералям. Применение такой техники позволяет избежать ишемических осложнений. Тем не менее, в публикациях описано несколько случаев выраженных ишемических проявлений вследствие двусторонней эмболизации внутренних подвздошных артерий и при эмболизации ягодичных артерий.
Эмболизация при помощи спиралей впервые описана Sclafani et al, которые предложили использовать ее для предупреждения осложнений, вызванных попаданием гелеоб-разного гемостатического вещества в капиллярное русло. По опубликованным материалам, такими осложнениями могут явиться трофические нарушения кожных покровов, парез нижних конечностей, мионекроз и половое бессилие. Техника эмболизации включает введение микроспиралей через специальные коаксиальные катетеры в неповрежденные сосуды, расположенные дистальнее места повреждения. Затем гемостатической губкой проводится эмболизация того участка артерии, который расположен выше места повреждения. Микроспирали защищают капиллярный кровоток от окклюзии гелем. После завершения эмболизации проводится ангиографический контроль коллатерального кровообращения. Техника позволяет выключить из кровообращения поврежденные сосуды, и обеспечивает окклюзию только поврежденного участка артерии.
Спираль можно использовать для остановки кровотечения, вызванного ранением проксимальной порции внутренней подвздошной артерии. В таких случаях гель вводится дистальнее места повреждения. Для предотвращения миграции кусочков геля в капилляры необходимо тщательно контролировать их размер. В противном случае гель будет препятствовать ретроградному кровотоку по коллатеральным сосудам. Спираль располагают в более проксимальных участках подвздошной артерии для предупреждения распространения геля ретроградным путем.
Последний технический момент эмболизации касается сосудов с окклюзией на ангиограмме. Вероятнее всего, так выглядят поврежденные сосуды, кровотечение из которых самостоятельно прекратилось еще до проведения ангиографии. Поскольку иногда возникает искушение игнорировать такие сосуды, авторы рекомендуют соблюдать осторожность, ведь каждый хирург, заметивший во время операции затромбированную артерию, обязательно наложит на нее лигатуру, чтобы не допустить отсроченного кровотечения. К тому же, некоторые повреждения сосудов вызывают спазм артерии, что при диагностическом исследовании выглядит как окклюзия. Тогда, после разрешения спазма, кровотечение возобновляется. При наличии технической возможности, целесообразно выполнить эмболиза-цию подобных сосудов.
Частота проведения ангиографии варьирует в широких пределах и, по-видимому, зависит от показаний к проведению исследования, которые в каждом стационаре имеют свои особенности. Например, там, где предпочтение отдается другим способам гемостаза, таким как MAST или наружная фиксация, ангиография проводится не часто, в 3-5% случаев.56-67 В клиниках, где ангиография используется как основная техника остановки кровотечения и выполняется на ранних этапах лечения, частота использования метода составляет 20%.29'85 Чем раньше выполняется ангиография, и чем разнообразнее показания к ней, включая определение степени стабильности гемодинамики, тяжести перелома, результаты КТ и т.п., тем выше частота применения метода.
Опубликованы результаты, достигающие 70-90% случаев.
Имеющиеся в стационарах статистические данные по больным травматологического профиля могут так же влиять на потребность в ангиографии и частоту ее проведения. Например, в городских стационарах не так часто встречаются пострадавшие после автоаварии. В таких стационарах преобладают случаи переломов таза, вызванные воздействием вертикальной силы, характерной для падения с высоты. По разным источникам, среди тяжелых переломов таза (таких, как перелом заднего таза, или «открытая книга», или переломы со смещением), потребовавших трансфузии более 4 доз крови, доля кровотечений требующих эмболизации составляет приблизительно 20%.
Результаты эмболизации невозможно недооценить. Быстро нормализуются гемодинамические показатели, исчезают признаки продолжающегося кровотечения. В то же время, при венозном кровотечении и кровотечении из костных фрагментов, техника ангиоэмболизации не приводит к желаемому результату. Несмотря на достигнутый при эмболизации гемостаз, большинство пострадавших продолжает нуждаться в трансфузионной терапии. В своих работах Matalon и Athanasoulis показали, что полный гемостаз удалось получить только в 40% случаев,96 в каждом из которых после эмболизации потребовалась трансфузия от 3 до 10 доз крови, а в 20% — более 10 доз. Такой объем трансфузии можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, показания к переливанию крови могут диктоваться критическим состоянием пострадавшего или несбалансированными показателями гематокрита.
Во-вторых, не всегда удается выявить первоисточник кровопотери в полости таза, или же помимо него, имеется кровопотеря в других областях тела. Все пострадавшие были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты с явными признаками выраженного кровотечения. Гемодинамические расстройства у пострадавших этой группы, как правило, обусловлены кровоточащей поверхностью перелома. Пациенты нуждаются в срочном возмещении кровопотери, причем первые признаки стабилизации гемодинамики появляются после трансфузии от 4 до 6 доз крови. Примером являются сохраняющиеся нарушения гемодинамики после проведения фиксации такого перелома таза по типу «открытой книги». Окончательный гемостаз достигается ангиографической техникой. Во второй группе пострадавших кровотечение не бывает столь интенсивным и носит прерывистый характер. Первые несколько дней объем требуемой гемотрансфузии составляет 6 доз крови, а при проведении КТ может быть выявлена большая забрюшинная гематома.
В таких случаях трудно разобраться в причинах снижения гематокрита. Возможно, его низкий показатель обусловлен продолжающимся тазовым кровотечением, или источник кровопотери имеет другую, не тазовую локализацию, а возможно, речь идет о гемодилюции. При большом разведении крови нет необходимости в проведении ангиографии. Но если есть сомнения в отсутствии тазового кровотечения, ангиографическое исследование может быть успешным в плане диагностического поиска.
