Респираторная поддержка в послеоперационном периоде - принципы
Профилактике и лечению дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде при ранениях шеи, груди и живота во все времена уделялось большое внимание. А. К. Цельс при возникновении дыхательной недостаточности рекомендовал «...растолочь хорошо высушенную печень лисы и получившийся порошок прибавлять к питью или есть самое свежее легкое того же животного, поджаренное, но приготовленное в печке не в посуде из железа».
В наше время, как и на всех предыдущих этапах оказания хирургической помощи, первостепенной задачей является надежное обеспечение проходимости дыхательных путей. В первые несколько суток после операции на фоне медикаментозного угнетения дыхательного центра, снижения кашлевого рефлекса, усиленной секреции слизистой оболочки трахеи и бронхов легко возникает обструкция дыхательных путей.
Поэтому в первые часы после восстановления сознания и мышечного тонуса необходимо принимать меры к стимуляции кашлевого рефлекса и двигательной активности. Эти задачи можно решить только при условии полноценного обезболивания.
В целях профилактики дыхательной недостаточности используют перкуссионно-вибрационный массаж, ингаляцию аэрозолей, содержащих муколитики, бронхолитики, глюкокортикоиды. При неэффективности перечисленных средств прибегают к чрескожной катетеризации трахеи. Для этого используют методику Сельдингера с пункцией толстой иглой перстневиднощитовидной мембраны строго по средней линии. Иглу наклоняют вниз, в направлении к бифуркации трахеи, вводят по ней тонкий катетер на глубину 4-5 см. После этого иглу извлекают, а катетер фиксируют одним швом к коже.
Многократная санация трахеобронхиального дерева эндоскопическим методом или простой аспирацией по трахеальному катетеру позволяет сохранять проходимость бронхов и предупреждать серьезные осложнения со стороны легких.
Сразу после операции и в течение первых суток послеоперационного периода, пока пациент не экстубирован, санация выполняется через эндотрахеальную трубку, а при выполненной во время операции трахеостомии (ранения гортани, трахеи) — через трахеостомическую трубку.
При сохраняющейся гиповолемии в первые часы после операции пострадавший может находиться в горизонтальном положении или даже с приподнятым ножным концом кровати, однако при стабильной гемодинамике ему следует придать положение Фовлера и следить за тем, чтобы пациент не сползал вниз, ухудшая условия вентиляции легких.
Дыхательная недостаточность, не позволяющая отключить пострадавшего от ИВЛ и убрать интубационную трубку в течение 4-5 сут, является показанием к наложению послеоперационной трахеостомы, что позволяет, с одной стороны, избежать осложнений, связанных с длительной интубацией трахеи, и облегчить процедуру санации трахеобронхиального дерева, но, с другой стороны, увеличивает возможность гнойных осложнений, особенно у пострадавших, оперированных на первой или второй зоне шеи.
С первых суток после операции нельзя допускать гиповентиляции, чреватой развитием ателектазов, а следовательно, пневмонии («пульмонита» по выражению С. С. Юдина). В таких случаях при отсутствии противопоказаний ИВЛ проводится в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ), а при естественном дыхании пациенту обеспечивают дыхательную гимнастику, в том числе — раздуванием эластичных баллонов. Следует еще раз подчеркнуть, что полноценное глубокое самостоятельное дыхание является наиболее эффективным методом профилактики легочных осложнений, и оно возможно только в условиях полноценного обезболивания.
Следующий аспект профилактики и коррекции дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде заключается в ингаляции смеси воздуха с кислородом. Через катетеры, введенные в нижние носовые ходы, увлажненный во флаконе с водой кислород подается обычно со скоростью 5-7 л/мин.
Большой и, к сожалению, часто встречающейся на практике опасностью в послеоперационном периоде у пострадавших с ранениями шеи и груди является гипергидратация. В первую очередь это отражается на легких, вызывая интерстициальный отек, облегчающий развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). В плане комплексной оценки функции дыхания весьма важен контроль за динамикой напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови.
Выраженные нарушения функции дыхания, обусловленные как тяжестью сочетанных ранений, так и степенью кровопотери, заставляют в течение нескольких суток после хирургического лечения под общим обезболиванием продолжать ИВЛ.
Однако при сочетанных ранениях груди и массивной кровопотере объем травмы и большой объем инфузионной терапии на 3-4-е сутки после ранения может привести к развитию ОРДС. Клинические проявления ОРДС характеризуются резким ухудшением состояния с одышкой, цианозом. В легких прослушиваются влажные рассеянные храпы на фоне жесткого дыхания. На рентгенограммах появляется двусторонняя диффузная инфильтрация легких. Несмотря на ингаляцию кислорода, введение глюкокортикоидов и диуретиков, гипоксия и отек легких нарастают. В таких случаях реаниматологам приходится переходить на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции с минутным объемом от 10 до 14 л, с положительным давлением в конце выхода от 5 до 15 см водн. ст.
В заключение необходимо подчеркнуть, что быстрая и эффективная коррекция дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений в ближайшем послеоперационном периоде является в то же время и эффективным средством профилактики гнойно-септических (особенно легочно-плевральных) осложнений.
Считается, что при стабилизации состояния пострадавшего параметры гомеостаза должны быть следующие: АДмакс > 120 мм рт. ст.; ЧСС < 100 в минуту; ЦВД > 10 см водн. ст.; РаО2 > 70 мм рт. ст.; SaО2> 90%; VО2> 140 мл/мин/м2; Hb > 100 г/л; тромбоциты > 100 тыс/мл; мочеотделение > 25 мл/ч.
В то же время с учетом побочных эффектов и отрицательных последствий ИВЛ следует при первой же возможности переводить этих пострадавших на вспомогательное, а затем и на самостоятельное дыхание через интубационную трубку.
Критерием окончательного перехода к самостоятельному дыханию и экстубации служит стабильность газового состава крови (напряжение кислорода не ниже 70 мм рт. ст., напряжение углекислого газа — не выше 45 мм рт. ст.) в течение 30 мин после отключения вспомогательного дыхания.
