Питание в послеоперационном периоде ранений - принципы
Немаловажное значение в генезе гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода имеет недостаточный нутриционный статус пациента. Хотя на момент ранения нутриционный статус, как правило, не страдает, последующие катаболические реакции требуют возмещения больших энергетических затрат. Недостаточность нутриционной заместительной терапии может способствовать возникновению гнойных осложнений в более отдаленный послеоперационный период.
Состояние гиперметаболизма у пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями шеи, груди и живота требует компенсации энергетических и пластических затрат с первых суток послеоперационного периода [Fruchwald S. et al.]. Восполнение этих затрат достигается парентеральным и ранним энтеральным зондовым питанием, суммарная калорийная ценность которого зависит от выраженности катаболических реакций. К настоящему времени выяснилось, что надежды, возлагаемые в прошлом на парентеральный путь введения энергетических и пластических субстратов, не оправдались.
Накопилось множество доказательных экспериментальных данных, согласно которым любая тяжелая травма приводит к системной воспалительной реакции и несостоятельности кишечного барьера с транслокацией микробной флоры, что является одним из ведущих факторов возникновения сепсиса и полиорганной недостаточности. На этом фоне большое значение приобретает раннее энтеральное зондовое питание. Растворы электролитов, поступающие по назоеюнальному зонду, уже в первые сутки восстановления процессов всасывания устойчиво корригируют электролитный состав плазмы и создают условия для защиты и регенерации кишечного эпителия.
По мере восстановления всасывательной способности тонкой кишки переходят к введению питательных смесей большой энергетической ценности, а также пробиотиков, что позволяет, помимо восполнения энергозатрат, нормализовать сократительную активность тонкой кишки и секрецию энтеральных гормонов.
По свидетельству P. Ritter и соавт., раннее энтеральное питание при ранениях груди и живота снижает риск инфекционных осложнений и сокращает длительность стационарного лечения.
С учетом того что основным условием успешности белково-энергетического обеспечения является способность энтероцитов к усвоению поступающих веществ, в состав смесей для энтерального зондового питания включают так называемые фармаконутриенты, способствующие восстановлению всасывания в тонкой кишке. Большое значение придают использованию иммуномодулирующих смесей, содержащих такие субстраты, как глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, которые участвуют в поддержании иммунной системы.
Обогащение питательной смеси аргинином ведет к увеличению синтеза полиаминов в стенке толстой кишки и стабилизации функций ее слизистой оболочки. Оксид азота, синтезируемый аргинином, запускает цитотоксическую активность фагоцитов и является цитопротектором. Омега-3 жирные кислоты влияют на синтез противовоспалительных медиаторов, простагландина Е2 и лейкотриенов. R. H. Bower и соавт. в многоцентровом исследовании показали, что энтеральное зондовое питание в объеме 821 мл/сут оказывает статистически значимое влияние на уменьшение длительности стационарного лечения.
В исследованиях последних лет, проведенных в том числе и в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, доказана эффективность применения в составе энтерального зондового питания таких препаратов, как пектин, глутамин на фоне коррекции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта прокинетиками (тримебутином) [ Минушкин О. Н., Попова Т.С. и др., Тронская Н.С., Murphy E. J., Robert J.I. et al.].
Поэтому подавляющее большинство исследователей признают преимущество раннего (с первых суток после операции) энтерального питания у пациентов в критическом состоянии [Weiman A. et al.,].
