Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины с центральной протрузией и переломом четырехугольной поверхности
• Латеральные переломы лобковой кости
• Комбинированные переломы вертлужной впадины у пожилых пациентов (часто в сочетании с первым окном подвздошно-пахового доступа по Letournel)
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине. Операция выполняется при положении пациента на спине на обычном столе или столе с карбоновым покрытием; конечность пораженной стороны укрывают с возможностью передвижения. Перед операцией необходимо получить полноценную рентгенографическую картину таза со снимками в проекциях крыло/запирательное отверстие и вход/выход.
Разрез кожи выполняется примерно на два пальца выше прощупываемого симфиза по горизонтали, с некоторым смещением в пораженную сторону. После вертикальной лапаротомии подчревной области у пациентов с политравмой или у уже оперированных пациентов можно использовать и это направление разреза.
После подкожной диссекции идентифицируют белую линию и рассекают фасцию между проходящими вертикально брюшками прямых мышц живота. После подхода к симфизу мочевой пузырь в позадилонном пространстве отводится в дорзально-краниальном направлении и мышца на пораженной стороне рассекается поперек несколько проксимальнее места прикрепления. Бедренные сосуды смешаются в краниальном направлении, таким образом широко выделяется верхняя ветвь лонной кости.
Дальнейшая диссекция ведется до малого таза между предбрюшинной жировой клетчаткой и внутренней запирательной мышцей.
Затем необходимо проверить наличие анастомоза между запирательной артерией и наружной подвздошной артерией или нижней надчревной артерией (corona mortis, корона смерти). Если такой анастомоз имеется, перед широким открытием четырехсторонней плоскости необходимо наложить лигатуры. Только после этого распатором открывают седалищную ость и седалищную вырезку до подвздошно-крестцового сочленения.
а - Доступ Stoppa с расширением путем дополнительного разреза прямой мышцы живота по горизонтали на пораженной стороне:
1. Белая линия
2. Прямая мышца живота
3. Пирамидальная мышца
б - Выделение при диссекции наружного и внутреннего подвздошных сосудов и запирательных сосудов.
Оберегая их, выходят на четырехгранную плоскость:
1. Внутренняя запирательная мышца
2. Наружная подвздошная артерия, вена
3. Запирательная артерия, вена
4. Запирательный нерв
5. «Corona mortis» - корона смерти 6. Нижняя надчревная артерия
7. Прямая мышца живота
8. Мочевой пузырь
9. Четырехугольная поверхность
в) Ушивание раны. После установки глубокого дренажа по методу Редона сшивают прямую мышцу живота и проводят реконструкцию фасции по белой линии. Реконструкции пахового канала так же, как и при подвздошно-паховом доступе, не требуется.
г) Риски. К возможным осложнениям при таком доступе относятся среди прочего кровотечения из corona mortis, повреждения мочевого пузыря, повреждения брюшины и грыжи при неполном закрытии фасции.
