Парадигмы кратко и наглядно иллюстрируют классическое распределение заболеваний по категориям. Как сказали бы клиницисты девятнадцатого века, парадигма — это «мгновенное впечатление», представление, составленное по первому впечатлению. Для выявления соответствий или различий результаты исследования сравниваются с данными здорового человека.
Здесь приведен пример парадигм при остеоартрите: пациент — мужчина в возрасте старше 50 лет, занятый на тяжелой физической работе, который жалуется на асимметричную болезненность в крупных суставах, связанную с его профессиональной деятельностью. Другой пример приведен для ревматоидного артрита. Эта парадигма описывает пациентку в возрасте 20-40 лет, жалующуюся на симметричную утреннюю тугоподвижность в небольших суставах рук в сочетании с припухлостью и, возможно, температурой. Тугоподвижность уменьшается при нагрузках.
Парадигмы также могут составляться для отдельных тканей (например, связок, сухожилий, мышц и т.д.) или патологических состояний. Парадигма для остеоартрита выглядит следующим образом: четко локализованная болезненность, припухлость, неподвижность после длительного отсутствия нагрузки и боль, усиливающаяся пропорционально нагрузке.
Для умеренно выраженного воспаления сухожилий (тендинита) возможна такая парадигма: боль и малоподвижность после перерыва в нагрузках, снижающиеся после осторожного возобновления нагрузок. При повреждении связок парадигма будет содержать описание произошедшего травматического случая и данные о потере стабильности сустава, полученные при исследовании активных и пассивных движений в суставе, в том числе при нагрузке.
Будет неплохо, если читатель составит свои собственные парадигмы для различных состояний, содержащие полное описание травмы или течения заболевания. В ходе их составления становится очевидно, что при осмотре пациента нельзя ограничиваться лишь одной анатомической областью, руководствуясь его жалобами. Необходимо также уметь распознавать вовлечение структур, находящихся в непосредственной близости от исследуемой области (например, суставных сумок или сухожилий).
Таким образом, скрупулезное физикальное исследование играет решающую роль при постановке диагноза, наряду с полным и точным описанием жалоб пациента. Такое исследование требует всесторонних и полных знаний по анатомии и физиологии костно-мышечной системы.
