Техника операции при адгезивном капсулите плечевого сустава
В патогенезе адгезивного капсулита выделяют три классические стадии: «застывающее» плечо (болевая стадия), «замороженное» плечо (стадия скованности), «оттаивающее» плечо (стадия разрешения). Некоторые авторы, в зависимости от стадии болезни, применяют разные методы лечения.
В противоположность подходу, дифференцированному по стадиям, в нашей практике мы придерживаемся стандартного про токола лечения адгезивного капсулита вне зависимости от его фазы. В основе методики — трехкратная (с интервалом в один месяц) инъекционная инфильтрация капсулы плечевого сустава. В состав раствора, вводимого как в полость сустава, так и субакромиально, входят ксилокаин и депомедрол.
Пациент получает рекомендации по самостоятельной мобилизации плеча с основным упором на отведение и внутреннюю и наружную ротацию.
а - Правый плечевой сустав, задний артроскопический порт: показан релиз ротаторного интервала при помощи коагулятора.
Этот первый шаг артроскопического артролиза выполняется от верхнего края сухожилия подлопаточной мышцы (Ssc) кверху до верхней суставно-плечевой связки (включая ее). ВТ—сухожилие длинной головки бицепса, Н — плечо.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показан релиз заднего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора.
Для облегчения маневрирования в суставе задний релиз целесообразно выполнить до переднего и нижнего. G — гленоид, Н — плечо.
Если после трех месяцев указанного выше лечения заметная тугоподвижность плечевого сустава сохраняется, пациенту необходимо либо продолжить самостоятельную мобилизацию (но без дальнейших инъекций кортикостероидов), либо прибегнуть к хирургическому лечению в виде артроскопического релиза капсулы и рассечения спаек.
У пациентов, выбравших первый путь, как правило, лечение занимает продолжительное время, нередко более года, при этом полного функционального восстановления можно и не добиться.
С другой стороны, пациенты, согласившиеся на артроскопический артролиз, получают быстрое избавление от болевого синдрома и восстановление функции.
В ходе операции первоначально выполняется релиз ротаторного интервала (включая верхнюю суставно-плечевую связку) при помощи 3-мм коагулятора (OPES System; Arthrex, Inc., Naples, FL), при этом визуализация проводится из заднего порта. После этого мы меняем артроскопический порт на передний и рассекаем задний отдел капсулы остроконечным коагулятором (в направлении от одиннадцати к семи часам циферблата для правого плечевого сустава).
а - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт: показан релиз нижнего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора.
Обратите внимание, что работа коагулятором ведется на расстоянии не менее 5 мм от края губы, чтобы избежать ятрогенного повреждения подмышечного нерва. G — гленоид, Н — плечо.
б - Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный порт: показан релиз переднего отдела капсулы при помощи остроконечного коагулятора, проведенного через задний порт.
Задний порт обеспечивает идеальный угол доступа для переднего релиза, так как установленный в нем коагулятор располагается параллельно плоскости гленоида. G — гленоид, Н — плечо.
Затем выполняется релиз подмышечного заворота с отступом не менее 5 мм от края суставной губы, чтобы исключить повреждение подмышечного нерва. Далее, при помощи коагулятора, все еще находящегося в заднем порте, выполняется релиз переднего отдела капсулы вплоть до середины вырезки, соединяющей над- и подостную ямки. Это оправданно, так как задний порт обеспечивает угол доступа параллельно плоскости суставной поверхности лопатки, и выполнение переднего релиза из заднего порта легче, чем из переднего.
Работа над верхним отделом капсулы нецелесообразна, так как ее утолщение не влияет на ограничение основных движений — отведения, наружной и внутренней ротации.
После завершения работы над капсулой мы освобождаем руку от тракции и проводим мануальную редрессацию, достигая полного объема движений и не забывая обездвижить лопатку. Этот этап обязателен даже несмотря на тотальный капсулярный релиз, так как за продолжительный период ограничения движений, обусловленного адгезивным капсулитом, происходит относительное укорочение мышц плеча и их тугоподвижность (гиксо-трофия). Затем конечность вновь фиксируется к системе вытяжения, обеспечивается визуализация плечевого сустава для оценки полноты релиза.
После завершения этого этапа артроскоп устанавливается в субакромиальное пространство. Как правило, при адгезивном капсулите субакромиальное пространство не вовлечено в процесс, поэтому мы либо ограничиваемся осмотром, либо проводим артроскопическую субакромиальную декомпрессию (например, при акромионе 2 или 3 типа).
В конце операции в полость сустава и в субакромиальное пространство вводится раствор депомедрола и ксилокаина. Пациенту назначается реабилитация с обязательным посещением физиотерапевта пять дней в неделю на протяжении трех недель для уверенности в сохранении полного объема движений в суставе.
Правый плечевой сустав, задний порт. После завершения релиза и проведения мобилизации оцениваем подмышечный заворот, визуализация мышечных волокон в нем указывает на полноценность артролиза.
