Тактика при огнестрельных (проникающих) ранениях груди. Рекомендации
Получив доступ в грудную полость, хирург должен выполнить несколько маневров почти одновременно, однако первый является критическим по нашему мнению: оценка положения интубационной трубки. Если пациент поступает в атональном состоянии, правильное положение интубационной трубки — решающий шаг, занимающий одну или две секунды.
Оно проверяется по движениям легких при анестезиологической инсуффляции. Даже в опытных руках возможна фатальная интубация пищевода. В этой специфической ситуации у анестезиолога нет времени проверять правильность положения трубки, что, среди прочего, обычно делается путем выслушивания грудной клетки. Выслушивание невозможно в этой ситуации из-за быстроты действий, и потому что в то же самое время хирурги обрабатывают область йодным раствором.
Интубация пищевода приводит к тяжелой гипоксемии, и, вследствие того, что пациент уже в атональном состоянии, следует необратимая остановка сердца.
Как указывают авторы, тип разреза очень важен. Правильно выбранный разрез может сделать процедуру легче, однако ошибка в этом пункте может кончиться катастрофическими последствиями. Перед выполнением торакотомии хирург не знает, какая структура повреждена. У многих пациентов повреждены нескольких структур, которые нужно, по крайней мере, взять под контроль. Соответственно, в большинстве случаев необходим разрез, позволяющий легко обследовать всю полость с доступом для восстановления потенциально травмированных структур.
По этим причинам разрез, используемый чаще всего, — левый субмаммарный переднебоковой, потому что он быстро выполняется обычными инструментами и позволяет оперировать на большинстве органов грудной полости, включая сердце.
Разрез на коже делается на 1 см ниже соска у мужчин, а у женщин ниже молочной железы, с ее отведением в цефалическом направлении, чтобы избежать диссекции ткани железы. В обоих случаях доступ к грудной полости осуществляется через четвертое или пятое межреберное пространство и путем рассечения верхнего хряща лезвием ножа вверх.
Для проксимального контроля слева предлагается торакотомия через третье межреберье. Этот разрез не только бесполезен у травмированных пациентов с кровотечением, но и опасен. В третьем межреберье грудная мышца объемная и мощная, и, как следствие, доступ является трудоемким, занимает много времени, и экспозиция чрезвычайно ограничена. Как уже отмечалось, у травмированных и нестабильных пациентов доступ должен быть быстрым, простым и давать широкую экспозицию.
За два года выполнено 242 срочных торакотомий в университетской больнице в Кали. За это время разрез типа «открытой книги» не потребовался.
Когда кровотечение профузное, должна быть перекрыта аорта, что является легким маневром. Однако если хирург не очень опытен, лучше использовать для этого пальцы, а не зажим. Перекрытие зажимом без прямого осмотра может кончиться повреждением пищевода или мелких ветвей аорты. Хирург не должен пытаться пальпировать аорту, так как она пуста. Вместо этого, для временного пережатия пальцы помещаются против тел позвонков. После идентификации аорты нужно попросить ассистента перекрыть ее зажимом.
Это освобождает хирурга для выполнения других маневров, но что еще более важно, позволяет избежать дрожи в его руках вследствие усилия. В этих случаях очень важно, чтобы хирург сохранял внутренне и внешнее спокойствие.
Начальная окклюзия выполняется пальцами. Однако руки в грудной полости мешают увидеть и лечить повреждения. Поэтому следующий шаг — наложение сосудистого зажима на аорту. С этой целью нужно открыть плевру, чтобы наложить зажим под прямым обзором. Зажим накладывается сбоку, не поперек, чтобы избежать ятрогенных повреждений пищевода и ветвей аорты.
Шов миокарда. После разрешения тампонады перикарда, гемодинамический статус улучшается, но тахикардия обычно сохраняется. Это не лучший момент для ушивания миокарда. Вместо этого в рану нужно поместить палец, таким образом, избегая потери крови, и выждать несколько минут, пока сердечный ритм не станет нормальным. Помимо внутривенного введения жидкости анестезиолог может помочь снизить частоту сердечных сокращений, что облегчит наложение шва.
Большинство этих пациентов молоды, и простые отдельные швы хорошо переносятся. Но в связи с тем, что у пациентов старше 50 лет и/или с предшествующей гипертонией миокард рыхлый, то используются прокладки из тефлона или перикарда. В последней группе пациентов нужно соблюдать все предосторожности, чтобы избежать разрыва миокарда, следуя движениям сердца. Используется нерассасывающийся шовный материал, такой как шелк или тикрон, с атравматической иглой. Также может применяться полипропилен, но авторы предпочитают шовные материалы у которых нет «памяти», и, следовательно, узлы вяжутся быстрее и безопаснее.
Намного легче использовать два иглодержателя: один для хирурга и другой для ассистента, который принимает иглу в момент прошивания.
Одной из проблем, является дилатация сердца во время процедуры. Увеличение должно считаться острой сердечной недостаточностью, и хирург должен выполнить ручной массаж. По нашему опыту, другие техники, такие как пережатие полых вен, приводят к остановке сердца. Если после переднебоковой субмаммарной торакотомии сердце значительно больше, чем перикардиальныи мешок, для увеличения мешка может использоваться протезный материал. Мы использовали внутривенные жидкости таким же образом (и направляемые теми же концепциями), как при лечении абдоминального компартмент-синдрома.
Если доступно, можно использовать политетрафторэтиленовый или дакроновый протез, преимущество которых заключается в отсутствии необходимости возвращения в операционную.
Случаи стабильного состояния пациентов с ранением проходящим через средостение редки и неоднозначны. В течение многих лет мы выполняли КТ в этих особых случаях и считаем такой диагностический подход рентабельным, без значимой частоты случаев ложноотрицательных или ложноположительных результатов.
