Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип - надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
