Локтевой сустав является сложным шарнирным суставом. Его функция способствует позиционированию кисти. Он обеспечивает сгибание-разгибание и пронацию-супинацию предплечья. Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой, формирующими три сочленения — пле-челоктевое, плечелучевое и, менее важное, проксимальное лучелоктевое.
Плечелоктевое сочленение представляет собой блоковидный сустав, являясь самым большим и наиболее стабильным. Его стабильность во многом зависит от внутренней коллатеральной связки. Вывих в локтевом суставе является патогномоничным признаком поражения внутренней коллатеральной связки. В связи с этим, после вправления вывиха локтевой сустав должен рассматриваться как потенциально нестабильный до тех пор, пока целостность внутренней коллатеральной связки не будет восстановлена самозаживлением или в результате хирургического вмешательства.
Рисунок 1. Внутренний плечелоктевой сустав является шарнирным суставом. Наружный плечелучевой сустав образован небольшой головкой и впадиной. Проксимальный лучелоктевой сустав обеспечивает пронацию и супинацию. Головка лучевой кости расположена дистально по отношению к локтевой кости и удерживается напротив локтевой кости кольцевидной связкой.
Рисунок 2. (а) Пронация — это ротация лучевой кости спереди локтевой в медиальном направлении, в результате которой кисть поворачивается ладонью вниз, Супинация —движение, обратное пронации, кисть поворачивается ладонью кверху.
(б) Падение на выпрямленную руку с предплечьем в положении пронации приводит к перелому тела локтевой кости.
(в) Сумка локтевого отростка представляет собой плоский мешок с синовиальной выстилкой. Она располагается между кожей задней поверхности локтевого сустава и подлежащими мягкими и костными тканями.
Плечелучевой сустав расположен латеральнее плечелоктевого сустава. Он представляют собой сочленение шаровидной головки плеча и суставной ямки головки лучевой кости. По существу, смещение лучевой кости в проксимальном направлении предупреждается на всем протяжении оси сгибания и разгибания локтевого сустава (рис. 1). Пронация и супинация достигаются за счет ротации лучевой кости вдоль ее длинной оси относительно локтевой кости (рис. 2а).
Ротация, при которой ладонь обращена вниз (кзади) называется пронацией, в то время как ротация, при которой кисть обращена ладонью вверх (вперед) называется супинацией. При супинации лучевая и локтевая кости лежат параллельно. При полной пронации лучевая кость перекрещивается с локтевой костью в середине ее тела. Несмотря на то, что во время пронации и супинации лучевая кость вращается, ее головка остается в фиксированном положении относительно локтевой кости.
Положение и движение лучевой кости по отношению к локтевому суставу являются решающими в диагностике и лечении повреждений комплекса «локтевой сустав-плечо-запястье». Типичным механизмом травмы верхней конечности является падение на вытянутую руку (рис. 2б). В этом положении локтевой сустав разогнут и предплечье обычно прониро-вано под действием ротации туловища при опоре на фиксированную кисть. Во время пронации головка лучевой кости фиксирована в проксимальной части относительно локтевой кости кольцевидной связкой и тело лучевой кости поворачивается вдоль длинной оси локтевой кости.
Пронация ограничена контактом тела лучевой кости с локтевой. При максимальной пронации в точке контакта перекрещенной лучевой кости (увеличенная пронация) создается чрезвычайно высокая нагрузка на кости и сочленения локтевого сустава и предплечья. Насильственная пронация предплечья за этот предел может привести к следующим повреждениям:
1. Разрыву кольцевидной связки с вывихом головки лучевой кости
2. Перелому тела лучевой кости
3. Перелому тела локтевой кости
4. Сочетанию вышеперечисленных повреждений (например, перелому Монтеджи — перелому локтевой кости с вывихом головки лучевой кости).
Понимание механизма травмы дает знания, необходимые при лечении таких повреждений. Это является решающим фактором. Например, лечение переломов и вывихов обычно требует выполнения маневра, противоположного механизму травмы. Поэтому, при травмах, происходящих вследствие чрезмерной пронации предплечья, неотъемлемой частью лечебных манипуляций является его супинация.
При травмах костей и сустава при чрезмерном смещении могут также повреждаться околосуставные мягкие ткани, например, вокруг локтевого сустава. При значительной амплитуде движений в локтевом суставе во время ежедневной активности, большая подвижность костных выступов, располагающихся под лежащими сверху мягкими тканями, может вызывать их раздражение. Для большой амплитуды движений (0-150° сгибания) в локтевом суставе, площадь кожи, тесно соприкасающейся с расположенными под ней твердыми и мягкими тканями, превышает площадь задней поверхности сустава.
Между кожей и подлежащими мягкими тканями расположена сумка локтевого отростка. Эта сумка препятствует сращению кожи с подлежащими тканями и ограничивает конечное сгибание локтевого сустава. Механизм этого ограничения подобен механизмам, действующим в переднем отделе коленного сустава и на тыльной поверхности пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев кисти. Вследствие такого расположения задняя сумка локтевого сустава (сумка локтевого отростка) чрезвычайно уязвима при тупой травме, результатом которой может стать кровоизлияние, отек, боль и воспаление.
Выстилка сумки подобна синовиальной выстилке других синовиальных суставов. В результате травмированная и воспаленная сумка утолщается, продуцируя избыточный жидкостный экссудат, с развитием отграниченного отека и местным повышением температуры кожи (бурсит) (рис. 2в).
