Диагностика травм крупных сосудов грудной полости. Догоспитальная неотложная помощь
Существуют три совершенно различных группы пациентов с травмой грудной аорты. Эпидемиология повреждения аорты изменяется из-за быстрого уведомления о несчастном случае и развитой системы скорой медицинской помощи (СМП). Статистические данные о смертности показывают, что при профузном кровотечении как причине летального исхода почти все умирают в течение первых 0-2 часов после повреждения.
При смерти в отделении неотложной помощи, операционной или блоке интенсивной терапии (БИТ) в течение двух-четырех часов после повреждения, нередко есть обширное мультисистемное повреждение с кровотечением, часто не из грудной аорты. У гемодинами-чески устойчивых пациентов, у которых впоследствии было обнаружено повреждение аорты, но которые умерли, чаще всего в качестве причины смерти выявлялось повреждение ЦНС. К последней группе относятся пациенты, которым диагноз ставится травматологической бригадой, поэтому они являются кандидатами для сортировки и проведения диагностических и терапевтических мероприятий.
Догоспитальное лечение при травме крупных сосудов грудной клетки
Вмешательства, часто выполняемые парамедиками во время транспортировки, включают разумное внутривенное введение жидкости и эндотрахеальную интубацию по показаниям.
Применение военных противошоковых штанов (MAST) у пациентов с повреждениями крупных сосудов грудной полости по статистике увеличивают шанс смерти и взрослых, и детей. MAST поднимают кровяное давление путем увеличения постнагрузки и эквивалентны наложению перекрывающего зажима дистальнее потенциального повреждения — очевидно вредному маневру.
Точно так же, у больных с острыми повреждениями крупных сосудов грудной полости чрезмерное восполнение объема жидкости с целью увеличения кровяного давления до нормального или повышенного уровня увеличивает смертность, частоту СДНВ и других послеоперационных осложнений.
Обследование в центре неотложной помощи при травме крупных сосудов грудной клетки
Анамнез при травме крупных сосудов грудной клетки. В случаях проникающей травмы груди, информацию относительно длины ножа, типа огнестрельного оружия и количества выстрелов, а также расстояние от пациента до огнестрельного оружия — хотя она не всегда надежна — важно получить от пациента или сопровождающих лиц.
Хотя лобовое автомобильное столкновение часто считают типичным механизмом закрытого повреждения аорты, недавние эпидемиологические данные показывают, что до 50% случаев происходят после боковых ударов. Закрытые повреждения аорты также описаны как несчастные случаи в конном спорте, ДТП с участием пешеходов и падений с высоты 10 метров или более.
В дополнение к информации о механизме повреждения персонал СМП может предоставить медицинскую информацию, важную для оценки потенциала повреждения крупного сосуда грудной полости, такую как объем кровотечения на месте происшествия, какой-либо эпизод преходящего паралича после несчастного случая и гемодинамическая неустойчивость во время транспортировки.
Физикальное исследование при травме крупных сосудов грудной клетки. По прибытии в центр каждого пациента быстро и тщательно обследуют. Отмечаются внешние признаки проникающей или закрытой травмы. При интраперикардиальном сосудистом повреждении могут присутствовать классические признаки тампонады перикарда (резко расширенные вены шеи, парадоксальный пульс, приглушенные сердечные тоны, увеличенное центральное венозное давление). Клинические результаты при повреждении крупного сосуда грудной полости, включают:
• Гипотензию.
• Гипертензию верхней конечности.
• Разницу кровяного давления или пульса в конечностях (верхняя конечность после повреждения безымянного или подключичного сосуда или нижняя конечность вследствие синдрома псевдокоарктации).
• Внешние признаки обширной травмы груди (например, отпечаток руля на груди).
• Прогрессирующую гематому у верхней апертуры грудной клетки.
• Шум в лопаточной области.
• Пальпируемый перелом грудины.
• Пальпируемый перелом грудного отдела позвоночника.
• Болтающуюся грудную клетку слева.
Рентгенография органов грудной клетки при травме крупных сосудов грудной клетки. По прибытии нужно выполнить 90-сантиметровую рентгенографию грудной клетки в переднезадней проекции в положении лежа, идеально в приемном отделении, а не в отдаленном рентгенологическом отделении. Специалисты по оказанию неотложной помощи должны иметь диагностический опыт оценки рентгенограмм грудной клетки, выполненных на портативном аппарате в положении лежа, так как многие травмированные пациенты гемодинамически нестабильны или у них подозревается травма позвоночника, что делает «вертикальную» 180-сантиметровую рентгенографию грудной клетки в заднепередней проекции опасной.
Во многих случаях повреждения крупных сосудов рентгенографии вполне достаточно, чтобы определить показания к немедленной артериографии или к прямой транспортировке в операционную.
При проникающих повреждениях важно поместить рентгеноконтрастные метки, чтобы идентифицировать входное и выходное отверстие. Рентгенографические данные при подозрении на проникающее повреждение крупного сосуда грудной полости, включают:
• Обширный гемоторакс.
• Инородные тела (пули или шрапнель) или их траектории вблизи крупных сосудов.
• Инородное тело не в фокусе относительно остальной рентгенограммы, что может указывать на его внутрисердечное расположение.
• Траекторию с запутанным ходом, который нередко может указывать на мигрирующую внутрисосудистую пулю.
• «Потерянную» пулю или осколок при огнестрельном ранении груди, что указывает на дистальную эмболизацию артериального дерева.
Некоторые результаты рентгенографии связаны с закрытыми повреждениями нисходящей грудной аорты. Самым достоверным из этих признаков является утрата непрерывности контура дуги аорты с необычным видом средостения. Расширение средостения в апертуре грудной клетки и отклонение трахеи влево предполагает повреждение безымянной артерии. Эти признаки являются следствием гематомы средостения, служащей косвенным признаком повреждения крупного сосуда грудной полости. Наличие любого из этих признаков — положительный признак для скрининга, а не диагноз.
Пулевые раны, предположительно пересекающие средостение, вызывают опасения относительно повреждения сердца, пищевода, трахеи, спинного мозга или крупных сосудов. Если происходит повреждение сердца или сосудов, тампонада или профузное кровотечение обычно очевидны. Для демонстрации траектории пули и помощи хирургу в решении относительно торакотомии или эндоскопии была предложена спиральная компьютерная томография (КТ).
