Дефектам кончика пальца кисти следует посвятить отдельную статью, так как подобные повреждения встречаются довольно часто и их последствия весьма существенны с точки зрения функции кисти. Наиболее часто встречающиеся типы повреждений кончика пальца показаны на рисунке. Консервативный способ лечения, разумеется, не может быть успешным, так как возникающий рубец срастается с подлежащей костью, он сильно болезненен и мешает функции остальных пальцев.
Наиболее важным отделом пальца является его мякоть, что объясняется ее особым строением, густотой нервных окончаний, богатой васкуляризацией и, наконец, специальной осязательной способностью. Ни в коем случае нельзя согласиться с мнением, что функциональная способность пальца будто бы пропорциональна длине ампутированного участка его, как это показано в таблицах западных частных страховых обществ.
Отсутствие III фаланги снижает функциональную способность пальца не па одну треть, а более чем наполовину. Изелен, в связи с контролем больных с ампутацией одного пальца, наблюдал интересные факты. Он отметил, что при отсутствии концевой фаланги больной не пользуется данным пальцем и в процессе захвата вовлекает только здоровые пальцы. Принимая во внимание вышесказанное, излишне при изолированном повреждении одного пальца стремиться к сохранению по возможности наиболее длинного отрезка его (за исключением большого пальца).
Наиболее часто встречающиеся шесть типов повреждения кончика пальцев по Вебстеру (а) и по Бофингеру (б)
Если культю решено покрыть при помощи свободной пересадки кожи, то, по Изелену, лучше всего применять кончик ампутированного пальца.
Изелен пишет о том, что обращавшиеся к нему пострадавшие часто приносили с собой укутанный в носовой платок или в газетную бумагу оторванный участок пальца, надеясь, что его можно пришить обратно. «Иногда кажется, будто мы волшебники! А по истине мы действуем крайне логично, удаляя все ткани ампутированного пальца за исключением его кожи. Таким образом получается свободный кожный лоскут, снабженный нервными окончаниями и обладающий характерным строением мякоти пальца. Разумеется, что сохраняется только такой участок кожи, который необходим для покрытия дефекта.
Свободный лоскут пришивается при помощи швов, находящихся на большом друг от друга расстоянии, а затем покрывается давящей повязкой так, как это принято при свободной пересадке кожи.
Этот способ в моей личной практике давал очень обнадеживающие результаты. После пересадки сначала наступает слущивание эпидермиса, но позже кожа принимает соответствующую структуру, вплоть до появления сосочковых линий и отпечатка пальцев» (Изелен).
Дефект после отрыва кончика пальца может быть закрыт путем свободной пересадки кожи только тогда, если он располагается не на ладонной поверхности, а плоскость его перпендикулярна оси пальца или же несколько приближается к дорзальной поверхности.
Закрытие дефекта мякоти пальца путем свободной пересадки кожи нежелательно.
Пересаженная кожа пришивается металлической проволокой или нейлоновой нитью.
Нити завязываются над марлевым шариком, создавая таким образом давление на кончик пальца, необходимое для приживления трансплантата
Наши личные наблюдения свидетельствуют о том, что пересадка лоскута Краузе, взятого с кожи предплечья, дает такие же хорошие ближайшие результаты, как свободная пересадка кожи ампутированного пальца. Однако функциональные результаты в обоих случаях менее удовлетворительны, чем при замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.
Вопросом о реплантации отрезанного пальца занималась проф. Ладаньи, ею описаны 78 успешных случаев. В этом отношении большим шагом вперед являются эксперименты на животных, проведенные советским хирургом Мазаевым и его сотрудниками. Применяя методику проф. Ладаньи, нами выполнена успешная реплантация пальца у 4 молодых больных и детей. Однако операция у одного пожилого больного не увенчалась успехом.
Гепфнер уже в 1903 году пытался произвести реплантацию, но попытка осталась безуспешной. Спустя 50 лет Лапшински успешно реплантировал конечности в экспериментальных условиях. Чен-Чунг-Вей и сотрудники сообщают о реплантации травматически ампутированного предплечья. У 27-летнего мужчины рука была полностью оторвана от проксимальной культи.
Произведена успешная реплантация. Через 7 месяцев рука имела нормальный внешний вид, прощупывался пульс, больной был способен поднять реплантированной рукой груз весом в 6 кг, чувствительность на кончиках пальцев абсолютно хорошая. По мнению авторов, этот хороший результат достигнут вследствие применения следующих методов:
а) совершенная фиксация костей, исключение напряжения мягких тканей путем укорочения костей;
б) анастомоз между артериями путем применения полиэтиленовой трубочки;
в) современная нейрография;
г) соединение надкостницы и нервов по Буннеллу;
д) закрытие кожной раны по Z-образной линии, для избежания сморщивания кольцевидного рубца.
После операций реплантации, пластики со смещением кожного лоскута, то есть после таких вмешательств, при которых страдает кровообращение, предлагается введение компламина, Он улучшает капиллярное кровообращение, увеличивает минутный объем периферической крови и уменьшает опасность тромбообразования благодаря своему фиоринолитическому действию. В своих последних операциях реплантации кончика пальцев мы наблюдали благоприятное действие компламина.
Методы пластических операций, применяемых для восстановления пальца при отрыве его мякоти:
1. Свободная пересадка кожи: по Тиршу, по Ревердену, эпидермальный лоскут (дерматом) и лоскут Краузе.
2. Способы, основанные на перемещении или применении кожи смежных областей пальца:
а. пластика по Клаппу,
б. образование волярного лоскута по Маркусу,
в. пластика по Транкийи—Лили,
г. пластика по Цехи.
д. Пластика лоскутом на ножке:
1. с кожи кисти:
а) тенарный лоскут,
б) пальмарный лоскут,
в) перекрестный пальцевой лоскут,
г) использование кожи пальца, претерпевшего необратимые изменения;
2. лоскут, взятый с кожи отдаленного участка:
а) перекрестный лоскут с кожи предплечья,
б) стебельчатый лоскут с кожи живота или грудной клетки.
Продольный травматический дефект половины кончиков пальцев первично замещается свободной кожной пересадкой с предплечья
Однако при применении любого из этих способов необходимо учитывать особое строение кожи кисти. Кожа ладонной поверхности имеет хорошую подкладку из жировой клетчатки. Эта подкладка защищает сосуды, нервы и сухожилия кисти от механических влияний. Кожа дорзальной поверхности более подвижна. Отсюда следует, что для устранения дефекта кожи ладони требуется кожный лоскут во всю толщу вместе с подкожной клетчаткой. К коже дорзальной поверхности предъявляются меньшие требования, поэтому она может быть замещена эпидермальным лоскутом. Особое строение кожи ладони обеспечивает функцию осязания и прочного захвата.
Мейсснер в коже кончика указательного пальца обнаружил 23, ладонной поверхности второй фаланги — 9, а в коже основной фаланги — 3 осязательных тельца в каждом квадратном миллиметре, в то время как в коже дорзальной поверхности кисти количество их чрезвычайно мало, а в коже предплечья на каждые 30 квадратных миллиметров падает одно осязательное тельце. Функцию осязания кожа волярной поверхности выполняет без контроля глазом, поэтому создание хорошей кожной чувствительности является непременным условием успешной пластики.
Кожа дорзальной поверхности почти не участвует в функции осязания. В процессе движения дорзальная поверхность кисти контролируется глазами, поэтому полное восстановление чувствительности не является безусловным требованием. Именно поэтому замещение кожного дефекта дорзальной поверхности кисти при помощи свободной пересадки кожи вполне удовлетворяет требованиям, в то время как для покрытия дефекта кожи ладонной поверхности можно прибегать к способам восстановительной хирургии, основанным на перемещении собственной кожи ладони.
У молодой работницы был оторван кончик указательного пальца правой кисти при работе на обжимочной машине.
Пересаженная на место дефекта кожа, взятая с предплечья, за три месяца проросла под свободный край ногтя. Таким образом тактильная функция мякоти пальца стала нормальной.
О бывшей ампутации свидетельствует лишь укорочение ногтевой фаланги. Палец имеет вид совершенно здорового.
Операция произведена мною на здравпункте, так как для ее выполнения не требовалось особого оборудования.
