а) Прием плавиковой кислоты внутрь. Прием внутрь даже разбавленной плавиковой (фтористоводородной) кислоты чреват гибелью пациента через 1-7 ч. Один большой глоток средства для удаления ржавчины за 90 мин привел к тяжелой гипокальциемии, ацидозу и летальной асистолии.
У пострадавших наблюдались кровавая рвота, гиповолемические тетанические судороги, непроходимость верхних дыхательных путей, тяжелая гипокальциемия, ацидоз, шок и кома. Электрическая нестабильность миокарда и обусловленные ею опасные для жизни сердечные аритмии, вероятно, объясняются связыванием ионов калия, магния и кальция,
Существенный риск гипокальциемии наблюдается в следующих случаях (общие правила):
(а) экспозиция не менее 1 % поверхности тела с интактной кожей (например, целиком одной кисти) к плавиковой кислоте концентрацией 50 % и выше;
(б) экспозиция к кислоте любой концентрации более 5 % поверхности тела;
(в) вдыхание паров ее раствора концентрацией 60 % и выше;
(г) прием кислоты внутрь.
Фторид-ионы могут вызывать непосредственную интоксикацию центральной нервной системы, приводя к ступору, коме и дыхательной недостаточности. Они приводят также к геморрагическому гастриту, гипокальциемии, отеку легких и метаболическому ацидозу. Один пациент выжил, приняв внутрь около 60 мл средства для удаления ржавчины, содержащего 12 % плавиковой кислоты. У него развилась резистентная к лидокаину желудочковая фибрилляция в сочетании с гипокальциемией и гипомагниемией.
б) Местное действие плавиковой кислоты. Ожоги кожи плавиковой кислотой требуют немедленно го промывания большим количеством воды, лучше всего под душем или краном, в течение как минимум 15 - 30 мин. Затем проводят обработку раны. При воздействии кислоты концентрацией ниже 20 % предпочтительным вариантом, возможно, является частое и обильное смазывание гелем с 2,5 % глюконата кальция. Его получают, смешивая 3,5 г порошка глюконата кальция (см. Фармакопею США) со 150 мл водорастворимой мазевой основы, например K-Y Jelly.
Гель можно закрепить на месте непроницаемой для него пленкой (виниловой перчаткой, пластиковой повязкой и т. п.) и обновлять с частотой, необходимой для облегчения боли. Применение этого средства в медицинских целях не утверждено официально Управлением FDA.
в) Инфильтрация плавиковой кислотой. Поражения кожи, возникающие под действием плавиковой кислоты концентрацией выше 20 %, обычно требуют I внутрикожных инъекций 10 % глюконата кальция (0,5 мл/см2 кожи иглой калибра 30) . Введение 10 % солей магния оказалось эффективным не у всех подопытных животных, так что окончательный вывод о применимости их при таких ожогах можно будет сделать только после дополнительных клинических испытаний. Хлорид кальция для инфильтрации противопоказан: это вещество едкое, и его использование чревато еще большим поражением тканей.
г) Внутриартериальное вливание кальция при отравлении плавиковой кислотой. Ожоги плавиковой кислотой часто бывают на пальцах, где применять внутрикожные инъекции кальция опасно. В таких случаях рекомендуется внутриартериальное вливание 10 мл 20 % раствора его глюконата (180 мг кальция), разведенных в 40 мл изотонического физиологического раствора, в течение 4 ч. Предварительно с помощью артериографии исследуют кровоток в пострадавшем участке.
Эффективным методом лечения ожогов пальцев концентрированной плавиковой кислотой является также вливание хлорида кальция: смесь 10 мл его 10 % препарата с 40 — 50 мл 5 % раствора глюкозы. У подопытных животных применение мази с глюконатом кальция после таких ожогов уменьшает масштабы вызываемой ими некротизации тканей.
Одну из схем внутриартериального вливания кальция предложили Siegel и Heard:
1. Определяют как минимум следующие лабораторные показатели: уровень кальция, магния и фосфора, протромбиновое (ПВ) и частичное тромбопластиновое (ЧТВ) время.
2. Подходящий сосуд канюлируют артериальным катетером калибра 20 типа 4 French или 5 French.
3. Если пострадали только большой и указательный пальцы, канюлируют плечевую артерию; если нога или стопа — бедренную.
4. Пациент находится в отделении интенсивной терапии, где проводится мониторинг кривой артериального давления.
5. Вливание осуществляют в течение 4 ч: вводят 10 мл 10 % хлорида кальция, разведенного в 40 мл изотонического физиологического раствора.
6. Каждый час проверяют форму волн артериального давления и промывают катетер гепаринизированным физиологическим раствором.
7. После вливания всего хлорида кальция катетер промывают 10 мл изотонического физиологического раствора в течение 15 мин.
8. При добавлении к инфузионной смеси 500 ЕД гепарина свертывание в катетере значительно замедляется.
9. Образующийся в нем сгусток (заметен по уплощенной форме волны давления или по затрудненному выталкиванию крови из трубки) лизируют 5000 ЕД урокиназы.
10. После завершения вливания ведут непрерывный мониторинг формы волны, промывая катетер гепаринизированным физиологическим раствором 1 раз в 1 ч и по показаниям.
11. Пациента наблюдают в течение 48 ч.
12. По истечении 4 ч пораженную конечность исследуют на остаточную боль и болезненность при пальпации. Если болезненность сохраняется, вливание повторяют.
13. Через 1 ч после вливания определяют сывороточные уровни кальция, магния и фосфора, а также ПВ и ЧТВ.
14. Если уровень магния падает на 0,3 мг/100 мл или ниже 1,7 мг/100 мл, начинают внутривенное вливание сульфата магния со скоростью 1,015 — 4,06 мэкв/ч. Ее регулируют в зависимости от повышения уровня магния и числа проводимых вливаний кальция.
15. Схему с чередованием 4 ч вливания и 4 ч отдыха повторяют, пока не исчезнет остаточная болезненность при легком надавливании. 16. Окончив процедуру, катетер удаляют и пациента переводят в хирургическое отделение для наблюдения в течение 16 — 24 ч, после чего его можно выписать.
д) Внутривенная регионарная перфузия глюконатом кальция. Henry наблюдал немедленное облегчение боли в конечности после регионарной внутривенной перфузии смесью 5 мл 10 % глюконата кальция с 20 мл изотонического физиологического раствора.
Всем симптоматическим пациентам (стойкий кашель, одышка) показана госпитализация, поскольку отек легких может развиться только через 24 ч.
- Ожоги. Всех пострадавших с общей площадью ожогов больше 2 — 3 % поверхности тела или значительной дыхательной недостаточностью необходимо госпитализировать в ожоговое отделение или отделение интенсивной терапии. Если сывороточный уровень кальция нельзя определить немедленно, а поражение обширное (больше 5 % площади кожи), внутривенно вводят 1 г глюконата кальция (10 мл 10 % раствора).
- Ацидоз. Системный ацидоз устраняют бикарбонатом натрия, ориентируясь на газовый состав артериальной крови. Необходимо выявить и купировать сердечные аритмии, вызванные электролитным дисбалансом, ацидозом или гипоксией. Как можно чаще определяют уровни кальция, магния, фосфора и калия. Следят за появлением электрокардиографических признаков гипокальциемии (удлинение интервала Q—T) и индуцированной фторидом гиперкалиемии (причина аритмий). Для удаления из сыворотки избытка калия и фторида может потребоваться диализ. Гипотензию лечат инфузионной терапией и по показаниям сосудосуживающими средствами.
- Глаза. Пораженные глаза необходимо немедленно в течение 30 мин после экспозиции промыть большим количеством воды. Анестезирующие глазные капли повысят комфортность этой процедуры для больного и облегчат ее выполнение в течение длительного времени. Периодически надо проверять рН глазной жидкости лакмусовой бумажкой, продолжая промывание, пока этот показатель не нормализуется. После промывания проверяют остроту зрения. Приглашают для консультации офтальмолога. При эрозии роговицы, вызванной плавиковой кислотой, выздоровление позволяют ускорить периодические инсталляции глазных капель с 1 % глюконата кальция в сочетании со стандартным лечением кислотных ожогов глаз.
- Ингаляция. Ингаляционное поражение лечат, удаляя пострадавшего от источника фтористого водорода (желательно на свежий воздух) и одновременно проводя дегазацию его одежды и кожи. Надо следить за признаками отека гортани и легких, пневмонита, легочного кровотечения и системной интоксикации.
- Прием внутрь. После приема внутрь плавиковой кислоты в домашних условиях пациента можно начать лечить немедленно молоком, которое разводит едкую жидкость и, возможно, связывает часть фторид-ионов. Если спонтанной рвоты не происходит и с момента приема прошло менее 90 мин, рекомендуется промывание желудка. Добавка 10 % глюконата кальция к промывной жидкости поможет связать часть фторид-ионов. Данных или правил, касающихся количества жидкости, необходимого для очистки желудка, нет. Сироп ипекакуаны противопоказан.
После очистки пищеварительного тракта пациента обследуют на признаки поражения дыхательных путей, прободения желудка, желудочного кровотечения и системной интоксикации.
- Кальций и магний. После приема плавиковой кислоты внутрь, вызвавшего гипокальциемию (удлинение интервала Q—T, симптомы Труссо или Хвостека) и гипомагниемию, может потребоваться несколько внутривенных введений глюконата кальция (например, 9 и 10 ампул пациенту, получившему 2 пероральные дозы) и сульфата магния (2 и 5 г) в течение 6 — 7 ч в сочетании с неоднократной кардиоверсией (по поводу желудочковой фибрилляции), пока уровни кальция и магния в крови не нормализуются и деятельность сердца не стабилизируется.
