Кетамина гидрохлорид продают во флаконах, содержащих раствор концентрацией 10—50 и 100 мг/мл. В США и некоторых других странах такой препарат называется Ketalar, только в США — Ketaject, а в Германии — Кеtanest.
а) Источники. Кетамина гидрохлорид — синтетический продукт. "Уличные" названия его растворов — К, Jet, Super Acid и 1980, порошков — Green, Purple, Mauve, Special LA Coke, Super С и Super К. Кетамин может выглядеть как зеленые кристаллы; их цвет обусловлен примесью витамина В12, которая, как считают, сводит к минимуму отрицательные реакции на это средство.
б) Клиническая картина отравления кетамином. Кетамин способен вызывать галлюцинации, делирий, иррациональное поведение, ухудшение зрения, стимуляцию или угнетение дыхания, тахикардию или брадикардию, гипертензию или гипотензию, припадки и сердечные аритмии.
Он индуцирует клиническое состояние "диссоциативной анестезии", при котором пациент отключен от окружающей среды, но не обязательно спит.
Возможны спонтанные непроизвольные движения, нистагм и гипертония. К недостаткам применения кетамина относятся медленные начало и прекращение его действия, повышенный мышечный тонус, спонтанные подергивания мышц во время индукции и анестезии, сердечно-сосудистая стимуляция, послеоперационные тошнота и рвота.
Среди требующих неотложной помощи последствий не исключены слуховые и зрительные галлюцинации, беспокойство, дезориентация, спутанность сознания и иррациональное поведение, очень яркие сновидения. Эти симптомы могут сохраняться до 24 ч после кетаминовой анестезии.
К острым токсическим эффектам относятся следующие:
• Сердечно-сосудистая система: повышение среднего аортального давления, давления в легочной артерии, центрального венозного давления, увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного индекса, угнетение миокарда; сокращение фракции выброса; аритмии, включая наджелудочковые тахикардии.
• Дыхательная система: лариногоспазм, кашель (во время кетаминовой анестезии сохраняются кашлевой и рвотный рефлексы), усиление глоточной секреции, бронходилатация, транзиторное апноэ, уменьшение скорости дыхания и дыхательного объема.
• Психика: галлюцинации, нарушения восприятия собственного тела, ночные кошмары.
• Мышцы: повышенный тонус, внезапные подергивания, которые могут помешать хирургической операции.
• Нервная система: припадки, полиневропатии, атаксия, искажения зрительных образов и иллюзии, невнятная речь (у "рекреационных" потребителей).
• Глаза: повышение внутриглазного давления, ухудшение зрения.
• Рот: слюнотечение.
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота и рвота (бывает даже после введения внутримышечно малых доз 0,25 и 0,5 г/кг).
По-видимому, несомненных доказательств стойких изменений личности или интеллекта (ухудшения памяти) после однократного применения кетамина в качества анестетика нет; однако клинических контролируемых исследований по этой проблеме не проводилось. У наркоманов возможно рецидивирование галлюцинаций без применения дополнительных доз кетамина; его многократное употребление чревато развитием психоза.
в) Лечение отравления кетамином:
- Стабилизация состояния:
1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Необходимы оборудование и опытный персонал для инвазивного обеспечения проходимости дыхательных путей (интубации и т. п.).
3. При любой форме бессознательного состояния или глубокой седатации необходимы периодическая проверка показателей жизненно важных функций и непрерывный мониторинг сердца и дыхания (или оксиметрия).
4. Врач или медсестра должны непрерывно следить за пациентом с момента инъекции до полного выздоровления.
5. Установлено, что альфа- и бета-блокаторы, верапамил и бензодиазепины препятствуют сердечно-сосудистой стимуляции.
6. Кетамин не рекомендуется молодым потенциально злоупотребляющим психоактивными веществами (ПВЗ) пациентам. Подозревается, что скрывание ими своего пристрастия к психоактивным веществам (ПВЗ) приводило к связанным с анестезией летальным исходам. Внимательное наблюдение в послеоперационной палате, а затем еще в течение минимум 48 ч позволит персоналу вовремя вмешаться в случае вторичного угнетения дыхания.
7. Кетаминовую анестезию и потерю сознания надо лечить налоксоном, глюкозой, кислородом и аппаратным дыханием в зависимости от клинической картины.
8. Возможно, налоксон противодействует кетаминовой анестезии, однако это еще нуждается в подтверждении.
- Усиление выведения. При гемодиализе и гемофильтрации выводится лишь незначительная доля кетамина (10 и 4 % соответственно).
- Антидоты кетамина. Антидоты не известны.
- Поддерживающая терапия. Слюнотечение после применения кетамина можно свести к минимуму, одновременно назначая атропин (0,01 мг/кг, не более суммарной дозы 0,5 мг) или гликопироллат (0,005 мг/кг, не более суммарной дозы 0,25 мг.
После введения кетамина 1—4 ч может сохраняться слабое нарушение равновесия. В этот период пациенту требуется внимательное наблюдение медицинского персонала или родителей.
Припадки купируют диазепамом, фенитоином, фенобарбиталом или парализацией. Требующий неотложного вмешательства делирий обычно реагирует на бензодиа-зепины или дроперидол. Дистонические реакции можно лечить дифенгидрамином. Гипертензия обычно купируется бета-блокаторами, особенно у пациентов, получающих тиреоидную заместительную терапию.
Больные до выздоровления должны находиться в тихом темном месте. При резистентных приступах паники можно применить диазепам.
