Отравление гипогликемическими препаратами сульфанилмочевины и их побочные эффекты
В настоящее время пероральные гипогликемические средства представлены двумя основными группами — сульфанилмочевинными средствами и бигуанидами.
Сознательная передозировка пероральных гипогликемических лекарств, по-видимому, встречается среди диабетиков чаще, чем самоотравление инсулином. Кроме того, существуют "искусственные пероральные гипогликемики", причем часто среди медицинского персонала. Изредка к неожиданному и невольному гипогликемическому эффекту приводит путаница с названиями препаратов.
Наконец, есть возрастной предел, за которым терапевтическая доза может вызвать тяжелую гипогликемиче-скую реакцию с сопутствующими ей расстройствами нервной системы, после чего пациент, если не умрет, останется неврологическим инвалидом, даже восстановив эвгликемию.
Передозировки пероральных гипогликемических средств и инсулина у диабетиков и недиабетиков, вероятно, случаются чаще, чем регистрируются, поскольку не во всех случаях пострадавшие обращаются к врачу. Не всегда упоминается наличие у пациента с гипогликемией диабета, а суицидальные попытки иногда не способны распознать даже родные, друзья и врачи.
Гипогликемический больной в коме бывает похож на пострадавшего от инсульта, уремии или травмы, причем эти патологии у него тоже могут присутствовать. Кроме того, нельзя исключить одновременной передозировки, скажем, инсулина, алкоголя и салицилатов. Салицилатная и алкогольная передозировки бывают причиной гипогликемии или способствующим ей фактором у детей, а алкогольная передозировка — у подростков.
а) Терапевтическая доза. Терапевтические дозы сульфанилмочевинных средств приведены в таблице ниже.
б) Токсичная доза. Продолжительная гипогликемическая реакция может наблюдаться после относительно низкой дозы сульфанилмочевинных средств у пациентов с нарушениями метаболизма или выделения этих веществ, с пониженным запасом гликогена или в условиях пролонгированной и избыточной секреции инсулина.
Эти состояния особенно выражены при:
(1) поражениях печени, способных предрасполагать как к сокращению запасов гликогена (цирроз, неполноценное питание), так и к замедлению метаболической инактивации лекарств;
(2) почечной патологии, когда решающую роль играет нарушение экскреции сульфанилмочевинных средств;
(3) инсулиномах;
(4) приеме других веществ (салицилатов, алкоголя);
(5) диарее;
(6) недавно перенесенных инсультах;
(7) недавних кардиологических патологиях.
Симптомы тяжелой гипогликемии, требующей госпитализации, нередко развиваются у пациентов, месяцами принимающих постоянную дозу лекарства.
в) Токсикокинетика. Сульфанилмочевинные средства быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, переносятся в кровь в виде связанных с белками комплексов и интенсивно метаболизируются в печени (за исключением хлорпропамида). Между этими веществами наблюдаются значительные различия в их печеночном метаболизме и почечном клиренсе, т. е. факторах, снижающих их равновесный сывороточный уровень. Метаболиты бывают биологически активными, так что может наблюдаться расхождение между плазменным периодом полужизни исходного лекарства и степенью наблюдаемой гипогликемии.
В таблице ниже обобщены данные по фармакокинетике сульфанилмочевинных соединений первого и второго поколений.
г) Взаимодействие лекарственных средств. Взаимодействие сульфанилмочевинных соединений с другими лекарствами наблюдается как на фармакокинетическом (например, изменение всасывания с белками, почечного выведения), так и на фармакодинамическом (например, изменение уровня глюкозы в крови путем влияния на секрецию и действие инсулина) уровне.
Такие взаимодействия представлены в таблице ниже.
Глибурид и глипизид связываются с альбумином в других участках, чем средства первого поколения, поэтому их вытеснение из белковых комплексов такими веществами, как кумарины, гепарин и фенилбутазон, менее вероятно. Взаимодействие с алкоголем (хлорпропамид-но-алкогольный прилив) может напоминать наблюдающийся после приема дисульфирама, но применительно к сульфанилмочевинным средствам второго поколения такой проблемы не возникает.
д) Беременность и лактация. В первые дни жизни у новорожденных может развиваться тяжелая гипогликемия. Сульфанилмочевинные средства проходят через плаценту и стимулируют выделение инсулина из поджелудочной железы плода; однако гипогликемия проявляется только после рождения, когда одновременно поступающая через плаценту материнская глюкоза уже не способна ее компенсировать.
е) Механизм действия. Сейчас считается, что у сульфаниламидных препаратов несколько механизмов действия:
1. Сульфанилмочевинные средства вызывают деполяризацию мембраны бета-клеток островков Лангер-ганса путем повышения ее проницаемости для ионов кальция и калия. Это приводит к высвобождению в кровоток уже синтезированного инсулина и наблюдается главным образом у инсулиннезависи-мых диабетиков.
2. Возможно, сульфанилмочевинные средства снижают выход глюкозы из печени, однако четкие доказательства этого отсутствуют.
3. Возможно, сульфанилмочевинные средства усиливают связывание инсулина с его рецепторами. Согласно одной из современных точек зрения, резистентность к инсулину развивается дистальнее места его связывания с рецепторами, хотя убедительных доказательств этого еше не получено. Панкреатические эффекты преобладают при остром применении сульфанилмочевинных средств и зависят от присутствия функционирующих бета-клеток.
Не исключено, что при хроническом приеме или передозировке эти вещества сильнее действуют за пределами поджелудочной железы, потенцируя, в частности, влияние инсулина на печень, ингибируя вызываемый глюкагоном печеночный глюконеогенез, стимулируя поступление глюкозы в мышцы и, возможно, влияя на экскрецию инсулина.
4. Возможно, сульфанилмочевинные средства увеличивают внутриклеточные уровни АМФ; известно, что они потенцируют аденилциклазу и ингибируют фосфодиэстеразу в клетках островков Лангерганса.
5. Возможно, косвенно сульфанилмочевинные средства стимулируют секрецию инсулина, подавляя высвобождение глюкагона и соматостатина из альфа- и дельта-клеток поджелудочной железы.
