1. При отравлении пациенту противопоказаны любые лекарства, которые, как известно или предполагается, гидролизуются холинэстеразами, в частности:
— суксаметоний (сукцинилхолин);
— прокаин;
— аметокаин;
— хлорпрокаин;
— триметафан.
2. Во время холинергической фазы или при любых промежуточных синдромах надо осторожно пользоваться лекарствами, приводящими к четкому и продолжительному ингибированию плазматических холинэстераз, в частности:
— неостигмином;
— пиридостигмином.
3. Для снятия симптомов лучшее средство, по-видимому, эдрофоний. Он не так сильно влияет на холинэстеразы.
4. Во время холинергической фазы (24—48 ч после интоксикации) двигательные концевые пластинки "пропитаны" ацетилхолином. Суксаметоний надо использовать осторожно. Могут потребоваться сверхнормальные дозы недеполяризующих миорелаксантов. Это чревато высвобождением гистамина, обостряющим присутствующий бронхостеноз.
5. Отмечается паралич дыхательной мускулатуры, мышц проксимальных отделов конечностей, сгибателей шеи и мышц с черепно-мозговой иннервацией. Мышечная слабость, вероятно, обусловлена поражением двигательных концевых пластинок и мышечных волокон. Такие пациенты, скорее всего, чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам.
Бензодиазепины могут быть полезны для стабилизации пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции. Мышечная слабость сохраняется до 21 сут, хотя известен случай паралича диафрагмы, продолжавшегося в течение 150 сут.
а) Атропин. Солдатам США выдается по 3 инжектора с 2 мг атропина цитрата в каждом. Эти инжекторы позволяют быстро внутримышечно ввести антидот через защитную одежду и белье. Санитары имеют при себе дополнительные автоинжекторы, с помощью которых усиливают, по показаниям, атропинизацию пострадавших, которая должна обеспечить подавление секреции в дыхательных путях и адекватную произвольную вентиляцию.
Частота сердечных сокращений и размер зрачков критериями при этом не считаются (см. главы о пестицидах, ядовитых растениях и антимускариновых средствах). Атропин можно вводить с интервалом 5 мин, пока секреция не будет минимальной, а дыхание — адекватным. Некоторым пациентам требуется 15—20 мг в первые 3 мин после экспозиции. Атропин угнетает потоотделение, что чревато гипертермией.
б) Вспомогательная вентиляция. Сам по себе атропин мало влияет на смертность в потенциально летальных случаях апноэ, при которых гораздо эффективнее вспомогательная вентиляция. Однако в сочетании с адекватной атропинизацией повышает шансы на спасение жизни пострадавшего.
