Базовый хирургический подход включает следующие этапы:
- локорегиональная анестезия;
- синдесмотомия;
- элевация сосочка;
- люксация зуба с помощью прямых корневых элеваторов;
- люксация зуба и расширение лунки с помощью щипцов;
- удаление зуба из лунки;
- проверка целостности зуба;
- кюретаж и осмотр лунки;
- удаление излишков мягких тканей;
- орошение лунки стерильным физиологическим раствором;
- обследование лунки на предмет обнаружения возможного ороантрального соустья;
- наложение швов;
- контроль образования кровяного сгустка;
- тампонада раны марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе.
а) Местная анестезия. При удалении верхних зубов в области удаляемого зуба проводят местную анестезию со стороны щечного отдела преддверия и со стороны нёба. При удалении нижних резцов, клыков и первых премоляров местную анестезию выполняют как с щечной, так и с язычной стороны, тогда как при удалении вторых нижних премоляров и моляров показано сочетание проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва с блокадой щечного и язычного нервов.
В некоторых случаях использование интралигаментарной анестезии может служить дополнительной поддержкой к основной анестезии (технические подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 1. a. Синдесмотомия с помощью тонкого периостального элеватора
b. Синдесмотом и тонкий периостальный элеватор
б) Синдесмотомия. Она включает в себя рассечение наиболее корональной части периодонтальной связки с целью сделать элевацию сосочка более легкой и атравматичной. Кроме того, данная манипуляция позволяет позиционировать щипцы более апикально: это гарантирует лучшее сцепление с корнем и более апикальное приложение давления, тем самым снижая риск перелома коронки или корня. Синдесмотомия выполняется с помощью острого периостального элеватора или посредством специального инструмента — синдесмотома (рис. 1); она также может быть выполнена с помощью лезвия скальпеля, хотя эта манипуляция требует большего контроля над инструментом.
в) Элевация сосочка. Всякий раз, когда показано использование прямого корневого элеватора для люксации зуба, необходимо отслоить межзубные сосочки тонким периостальным элеватором. Данная манипуляция позволяет высвободить и переместить сосочек при введении кончика корневого элеватора в межзубные промежутки для люксации зуба, что дает возможность избежать повреждения или травмирования деликатных мягких тканей.
Рисунок 2. a. Использование корневого элеватора с целью люксации зуба
b. Прямые корневые элеваторы (меньший кончик — больший кончик)
г) Люксация зуба с помощью прямого корневого элеватора. Прямой корневой элеватор используется обособленно или в сочетании с щипцами для удаления зуба. Кончик инструмента вводится в межзубный промежуток перпендикулярно продольной оси зуба. Данный инструмент следует использовать очень осторожно, посредством плавных движений и контролируемого давления, чтобы не допустить его скольжения по направлению к языку или нёбу, поскольку это может серьезно повредить мягкие ткани. Корневой элеватор удерживается, как отвертка, указательным пальцем, расположенным рядом с его кончиком, что обеспечивает максимальный контроль.
Ни в коем случае нельзя опираться элеватором на соседний зуб, а следует совершать им вращательное движение между альвеолярным гребнем и удаляемым зубом, чтобы избежать случайного вывиха или перелома соседнего зуба. На начальном этапе показано использование элеватора с узким кончиком, который может легко войти в межзубные промежутки; как только достигается частичная люк-сация зуба, межзубные промежутки расширяются и могут применяться корневые элеваторы с более широкими кончиками. Использование корневых элеваторов следует рассматривать с осторожностью при удалении зуба с неповрежденной коронкой, при условии что соседние зубы также имеют неповрежденную коронку, из-за риска случайного вывиха этих зубов.
С другой стороны, элеваторы особенно полезны при удалении корней, и их эффективность резко повышается, когда (мезиально и/или дистально) отсутствуют соседние зубы (рис. 2).
д) Люксация зуба и расширение лунки с помощью щипцов. Щипцы являются наиболее важными инструментами для выполнения простых удалений. Форма и размеры каждой пары щипцов специально разработаны для соответствия определенной анатомии зуба (резца, клыка, премоляра и моляра) и определенному отделу полости рта (верхней и нижней челюсти, фронтальной и дистальной областям). Следовательно, наиболее подходящими щипцами для захвата, люксации и удаления зуба являются те, которые обеспечивают максимальную поверхность контакта между щечками щипцов и зубом, гарантируя, таким образом, адекватную передачу приложенного давления. Кроме того, правильный угол между щечками и рукояткой (браншами) щипцов обеспечивает свободу для выполнения необходимых движений, не мешая противоположному зубному ряду или щекам (рис. 3).
Рисунок 3. a. Примеры щипцов для удаления нижних зубов: 1 —для резцов; 2 — для премоляров; 3 — для моляров (изогнутые по спинке или с передним захватом); 4 — байонетные (штыковидные)
b. Примеры щипцов для удаления верхних зубов: 1 — для резцов и клыков; 2 — для премоляров; 3 — для моляров; 4 — байонетные
е) Щипцы для удаления нижних зубов. Как правило, эти щипцы имеют угол 90° между рукояткой и щечками. Щипцы, предназначенные для удаления резцов, имеют узкие щечки, которые приспособлены к меньшему диаметру зубов; щипцы, предназначенные для удаления клыков и премоляров, имеют сходную форму (хотя некоторые модели могут иметь угол 110° между рукояткой и щечками), но являются более прочными и с более широкими щечками. Щипцы для удаления нижних моляров имеют острый шип в середине краев щечек, позволяющий захватить зуб в области фуркации.
Наиболее широко используемыми щипцами для удаления нижних моляров являются изогнутые по спинке (латеральный захват); одинаковые щипцы можно использовать как с левой, так и с правой стороны нижней челюсти. Также выпускаются различные модели, имеющие угол 45° между рукояткой и щечками, который позволяет уменьшить натяжение нижней губы во время врачебных манипуляций. Наконец, щипцы, изогнутые на плоскости (передний захват), можно использовать для полного устранения натяжения губ или для достижения дистальных областей при ограниченном доступе. Однако передний захват не обеспечивает такой же диапазон движений и давления, как латеральный, что затрудняет использование этих щипцов (рис. 3, а).
ж) Щипцы для удаления верхних зубов. Щипцы для удаления верхних фронтальных зубов (резцов и клыков) являются прямыми, а угол между рукояткой и щечками щипцов для удаления премоляров и моляров составляет 45°. Щипцы для удаления верхних моляров имеют острый шип в центре края буккальной щечки, позволяющий захватить зуб в области фуркации; следовательно, симметричные щипцы используются для правой и левой сторон верхней челюсти. Специально разработанные щипцы также используются для удаления третьих верхних моляров. Они имеют байонетную форму (два угла, равных 90°, между рукояткой и щечками), чтобы обеспечить более легкий доступ и маневренность в дистальных отделах верхней челюсти (рис. 3, b).
Рисунок 3. c. Щипцы для удаления корней нижних зубов
d. Щипцы для удаления корней верхних зубов
e. Щипцы для удаления временных зубов
з) Щипцы для удаления корней и временных зубов. Щипцы для удаления корней нижних зубов аналогичны щипцам для нижних резцов, но имеют более узкие, сходящиеся щечки (рис. 3, с). Байонетные щипцы с длинными узкими щечками используются для удаления корней верхних зубов, так как благодаря своей форме они обеспечивают адекватный доступ к дистальным областям верхней челюсти (рис. 3, d). Щипцы для удаления временных зубов похожи на их аналоги для постоянных зубов, но имеют меньший размер (рис 3, е).
и) Основные протоколы работы. Щечки щипцов должны охватывать зуб, оставаясь параллельными его продольной оси, чтобы обеспечить эффективную передачу приложенного давления.
Щипцы должны захватывать зуб настолько апикально, насколько это возможно, предпочтительно ниже места цементно-эмалевого соединения. Язычная или нёбная щечка, которая в меньшей степени видна во время люксации зуба, должна быть наложена в первую очередь. При кариесе шейки зуба (цервикальном кариесе) щипцы следует сначала наложить на пораженную сторону, убедившись, что их щечки опираются на здоровые ткани зуба. Когда из-за степени распространенности кариозного поражения наложение щипцов не показано по причине высокого риска перелома коронки, лучше проводить удаление, используя открытый хирургический доступ.
Люксация зуба заключается в расширении лунки и полном разрыве волокон периодонтальной связки, соединяющих альвеолярную кость и цемент корня. Люксация достигается медленными, амплитудными движениями, выполняемыми с повышением давления вначале в направлении щечной кортикальной пластинки из-за ее меньшей толщины, а затем в направлении нёбной/язычной кортикальной пластинки. Давление следует прикладывать непрерывно в течение нескольких секунд, чтобы постепенно достичь расширения лунки. Во время люксации зуба пальпация альвеолярного гребня помогает откалибровать давление, прикладываемое к альвеолярной кости, чтобы предотвратить любой его избыток, который может привести к переломам кортикальных пластинок.
Когда лунка начинает расширяться, щечки щипцов можно продвинуть более апикально, что обеспечит большую эффективность. Крайне важно контролировать давление во время люксации зуба, чтобы предотвратить перелом коронки, особенно когда та повреждена или имеет обширные реставрации (рис. 4).
Рисунок 4. a. Правильное обращение с щипцами с целью недопущения приложения чрезмерного давления во время удаления
b. Правильное расположение щечек щипцов ниже уровня цементно-эмалевого соединения
Рисунок 5. a. Расположение щипцов и пальпация кортикальных пластинок с целью контроля прикладываемого давления во время люксации зуба
b. Люксация по направлению к щечной кортикальной пластинке
Рисунок 5. c. Люксация по направлению к нёбной кортикальной пластинке
d. Ротация
e. Люксация и удаление зуба
Можно выделить пять этапов, посредством которых щипцы для извлечения расширяют лунку и люксируют зуб:
- апикальное давление: максимально апикальное наложение щечек щипцов позволяет расширить наиболее корональную часть лунки (рис. 5, а);
- давление на щечную кортикальную пластинку: щечное направление движения щипцов вызывает расширение щечной кортикальной пластинки, особенно в самой корональной ее части. На верхней челюсти, а также во фронтальном и в дистальных отделах нижней челюсти по причине тонкости щечной кортикальной пластинки это движение представляет собой основной компонент люксационного маневра (рис. 5, b):
- давление на нёбную/язычную кортикальную пластинку. аналогично щечному давлению и используются главным образом при удалении нижних моляров из-за относительной тонкости язычной кортикальной пластинки в дистальных отделах нижней челюсти (рис. 5,с);
- ротация: это движение может использоваться только при удалении однокорневых зубов (например, резцов, клыков и нижних премоляров), если предоперационное радиологическое исследование не выявило признаков аномалий корней. Ротация всегда применяется после выполнения остальных движений и позволяет полностью разорвать волокна периодонтальной связки (рис. 5, d,е).
1. Удаление зуба из лунки. После расширения лунки и люксации зуба он может быть удален посредством тяги в корональном и щечном направлениях. Использование контролируемой силы имеет основополагающее значение для предотвращения внезапного отрыва зуба; неконтролируемые движения щипцов могут повредить противоположный зубной ряд.
2. Проверка целостности зуба. После завершения удаления зуб следует очистить и проверить его целостность. Если подозревается перелом одного или нескольких корневых фрагментов (на перелом корня, например, может указывать резкий треск во время люксации), отломанные фрагменты необходимо обнаружить и удалить (подробнее см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 6. Осмотр лунки и кюретаж с помощью хирургической кюреты
3. Кюретаж лунки и осмотр лунки. Остатки мягких тканей (периодонтальная связка, инфицированные ткани и т.д.), которые могут присутствовать на дне или стенках постэкстракционной лунки, должны быть аккуратно удалены, чтобы уменьшить риск инфицирования, улучшить заживление твердых и мягких тканей и предотвратить образование резидуальных кист. Удаление этих остатков может быть выполнено с помощью острых кюрет ложек (например, хирургической кюреты Hemingway) (например, хирургической кюреты Lucas) или хирургических (рис. 6).
P.S. Если предоперационное радиологическое исследование демонстрирует тесную близость между дном лунки и верхнечелюстной пазухой или нижним альвеолярным каналом, следует соблюдать особую осторожность во время ее кюретажа, чтобы избежать каких-либо осложнений.
Рисунок 7. а. Удаление излишков мягких тканей
б. Ушивание
4. Удаление излишков мягких тканей. При удалении зубов с глубокими пародонтальными карманами гиперпластические мягкие ткани могут быть обнаружены на внутренней стороне десны. Удаление излишков мягких тканей предотвращает образование «петушиных» (дряблых, болтающихся) гребней; с помощью хирургического пинцета и острых инструментов (например, скальпеля, ножниц) удаляют любые избытки до получения ровных краев десны. Тем не менее следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать потери кератинизированной ткани, особенно при планировании замещения удаленного зуба внутрикостным имплантатом (рис. 7).
5. Орошение лунки стерильным физиологическим раствором. После тщательного кюретажа лунку орошают стерильным физиологическим раствором для удаления оставшихся возможных загрязнений. Данная простая манипуляция доказала свою эффективность в отношении значительного снижения риска развития постэкстракционного альвеолита.
6. Обследование лунки на предмет обнаружения возможного ороантрального соустья. Если предоперационное радиологическое исследование или интраоперационные данные вызывают подозрения на предмет того, что после удаления верхних моляров и премоляров может образоваться ороантральное соустье, следует провести зондирование лунки. Прямое орошение дна лунки также может помочь обнаружить ороантральное соустье, так как пациент будет ощущать, как вода стекает по носу или горлу. Соустье также может быть подтверждено образованием пузырьков в крови, заполняющей лунку.
Противопоказано проведение пробы Вальсальвы, которая включает в себя принудительное выдыхание воздуха через нос после закрытия ноздрей пациента большим и указательным пальцами: повышенное давление воздуха внутри верхнечелюстной пазухи может вызвать разрывы шнайдеровой мембраны и привести к образованию ороантрального соустья или увеличению уже существующего разрыва мембраны. Лечение данного осложнения подробно описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
7. Компрессия лунки. Ранее расширенной костной лунке можно вернуть первоначальный объем посредством ручной компрессии щечной и нёбной/язычной кортикальных пластинок. Для предотвращения перелома кортикальных пластинок рекомендуется контролировать применяемое давление. Однако, когда планируется замещение удаленного зуба внутрикостным имплантатом, данная процедура противопоказана, так как она приводит к уменьшению ширины альвеолярного гребня.
Вслед за разработкой и совершенствованием методов ортопедической реабилитации с помощью протезов с опорой на внутрикостные имплантаты необходимость сохранения достаточного объема кости после удаления зуба привела к внедрению новых методов сохранения альвеолярного гребня. Последние подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше (включают заполнение постэкстракционной лунки биоматериалами, такими как частицы гидроксиапатита или ксенотрансплантата, связанные с субстратами, например, коллагеном, с целью снижения риска уменьшения объема альвеолярного гребня в период заживления).
P.S. Если планируется замещение удаленного зуба внутрикостным имплантатом, следует избегать компрессии лунки, чтобы максимально сохранить ширину альвеолярного гребня.
8. Наложение швов. В случае простого удаления зуба ушивание может не потребоваться. Однако, если лунка была заполнена резорбируемыми гемостатическими материалами (коллагеновой губкой, окисленной регенерированной целлюлозой) для облегчения свертывания крови, использование перекрестных матрасных швов (Х-швов) может быть показано для предотвращения выхода материалов из лунки. При множественном удалении рядом стоящих зубов может быть показано использование непрерывного шва.
9. Контроль образования кровяного сгустка. Прежде чем отпустить пациента, необходимо осуществить контроль гемостаза. В идеале лунка должна быть полностью заполнена кровяным сгустком. В случаях недостаточного кровотечения кюретаж костных стенок лунки хирургической кюретой может стимулировать адекватное заполнение лунки кровью. Кровяной сгусток защищает обнаженную кость, стимулирует заживление и образование новой костной ткани, а его отсутствие может вызвать такие осложнения, как альвеолит, замедленное заживление и неполное образование кости внутри лунки.
10. Тампонада раны марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Для ускорения гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде (15-30 мин) показана тампонада раны марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Размер марлевого тампона не должен быть чрезмерным, так как он предназначен лишь для создания незначительного давления на пораженную область, будучи удерживаемым на месте противоположным зубным рядом. Марлевый тампон должен быть пропитан стерильным физиологическим раствором для предотвращения прилипания к поверхности кровяного сгустка с последующим риском удаления сгустка вместе с тампоном.
P.S. Какова роль недоминантной руки хирурга во время удаления зуба? Недоминантная рука может осуществлять ретракцию мягких тканей щеки, губы и языка. Ею также можно стабилизировать голову пациента во время хирургических манипуляций. Когда выполняется люксация, два пальца недоминантной руки следует использовать для пальпации щечной и нёбной/язычной кортикальных пластинок, чтобы контролировать приложенное давление и расширение альвеолярного гребня.
