Причины и последствия нарушения прорезывания зубов (ретенции зубов)
Прорезывание постоянных зубов является заключительной фазой сложной серии генетически детерминированных событий, когда зубной зачаток развивается внутри челюстных костей, постепенно мигрируя в корональном направлении, и прорезывается в своем функциональном положении в соответствии с заранее определенными временем и путем. Тем не менее в ходе данного эволюционного процесса многочисленные события могут помешать прорезыванию зуба, вызывая его ретенцию. Ретенция представляет собой относительно распространенное состояние, особенно в отношении таких рудиментарных элементов, как третьи моляры.
Фактически, согласно эпидемиологическим исследованиям, ретенция зубов встречается со средней частотой 20% в популяции в западных странах с небольшим преимуществом среди женщин. Наиболее часто ретенированными являются третьи нижние моляры, за ними следуют третьи верхние моляры и клыки; затем нижние клыки и другие зубы в порядке убывания.
Наконец, в некоторых случаях может наблюдаться множественная ретенция (редко ассоциированная с гиподонтией) как самостоятельная находка или в качестве одного из проявлений синдрома.
С этиопатогенетической точки зрения ретенция зубов связана с локальными (местными) и/или системными факторами.
а) Локальные причины ретенции зубов. Раннее удаление временных зубов: если временный зуб удаляется более чем за два года до физиологического прорезывания соответствующего постоянного зуба, могут иметь место задержка прорезывания последнего и укорочение (недоразвитие) его корней.
Рисунок 1. Эктопическое прорезывание первого правого верхнего премоляра, вторичное по отношению к эндодонтической инфекции
Рисунок 2. Эктопическая ретенция (в области ветви нижней челюсти) третьего левого нижнего моляра
1. Кариес временных зубов: если кариозный процесс не связан с периапикальным воспалением, может произойти задержка смены вовлеченного временного зуба. Периапикальное воспаление может вызывать задержку (в 75% случаев) или ускорение (в 25% случаев) смены временного зуба. На верхней челюсти остеолиз, вызванный периапикальной инфекцией, представляет собой область пониженного сопротивления костной ткани, что может вызвать эктопическое прорезывание постоянного зуба (рис. 1).
2. Неправильное расположение зубного зачатка: в некоторых случаях, несмотря на правильную ось прорезывания, зубной зачаток находится в глубоком положении и поэтому должен пройти большее расстояние, чтобы достичь своего окончательного положения в зубной дуге. В подобных случаях он может исчерпать свою силу прорезывания прежде, чем достигнет дуги. В других случаях положение и/или ориентация зубного зачатка соответствуют правильному прорезыванию зуба (рис. 2).
3. Отсутствие достаточного пространства для правильного прорезывания зуба: ретенция зуба часто связана с несоответствием между доступным пространством (размером челюстей и альвеолярных гребней) и пространством, необходимым для размещения всех постоянных зубов. В эволюции видов человека на самом деле можно наблюдать эволюцию зубочелюстной системы, характеризующуюся редукцией постоянного зубного ряда и сопутствующим уменьшением размеров челюстных костей. Второй процесс, по-видимому, происходит более быстрыми темпами по сравнению с первым, что приводит к увеличению частоты скученности и ретенции зубов (рис. 3). Макродонтия также представляет собой предрасполагающий фактор для развития ретенции зубов, подчеркивая диспропорцию между размерами зубов и альвеолярных гребней.
Рисунок 3. Очевидная скученность, особенно в области нижней челюсти, из-за недостатка места в зубной дуге, связанного с множественной ретенцией
4. Наличие препятствия на пути прорезывания: это препятствие может быть представлено сверхкомплектным зубом или слоем плотной костной ткани, которая может образоваться вследствие преждевременного удаления временного зуба. Рубцы, возникающие в результате хирургической коррекции орофациальных расщелин, также часто связаны с ретенцией зубов. Наконец, из-за своей массы и локализации некоторые одонтогенные опухоли могут вызывать ретенцию зубов в той области, где они развиваются (рис. 4).
5. Анкилоз временного зуба: данное состояние может вызывать ретенцию соответствующего постоянного зуба, но оно также часто связано с ретенцией самих временных зубов, особенно нижних моляров.
6. Повреждения зубного фолликула: функциональная недостаточность зубного фолликула — характерная особенность несовершенного амелогенеза — часто ассоциируется с ретенцией зубов. Связь между ретенцией зубов и зубосодержащими (фолликулярными) кистами будет подробно рассмотрена далее (подробнее см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
б) Системные причины ретенции зубов:
1. Генетические факторы: монозиготные близнецы имеют схожие характеристики прорезывания зубов в 90% случаев, включая те, которые предрасполагают к ретенции зубов. Генетические нарушения, затрагивающие катаболизм костной ткани и, в частности, функциональность остеокластов (например, остеопетроз, ключичночерепная дисплазия), характеризуются серьезными задержками и нарушениями характера прорезывания зубов.
2. Эндокринные факторы: гипопитуитаризм, гипотиреоз и гипопаратиреоз вызывают значительную задержку прорезывания зубов.
в) Проблемы, связанные с ретенцией зубов. Наличие ретенированного зуба может вызвать ряд проблем и симптомов.
1. Перикоронит (перикоронарит): в 95% случаев он связан с частично прорезавшимся третьим нижним моляром. Эта строгая связь, по-видимому, обусловлена специфическими анатомическими характеристиками третьего нижнего моляра. Отсутствие кератинизированной слизистой оболочки вокруг дистальной части зуба — распространенное явление, которое способствует бактериальной колонизации десневой борозды и может привести к образованию глубокого пародонтального кармана. Перикоронит представляет собой основную причину удаления симптоматичных полуретенированных третьих моляров.
Были выявлены такие местные предрасполагающие факторы, как неудовлетворительная гигиена полости рта, дистальный поворот зуба и наличие достаточного дистального фолликулярного пространства. Клиническая картина острого перикоронита включает локализованную боль, локализованную или обширную припухлость и тризм (вызванный распространением воспаления в область жевательных мышц) (рис. 5). Перикоронит демонстрирует значительную тенденцию к рецидивированию с увеличением частоты и интенсивности течения заболевания до тех пор, пока ретенированный зуб не будет удален.
Рисунок 5. Перикоронит, ассоциированный с частичным прорезыванием третьего нижнего моляра
Рисунок 6. Периодонтальное поражение, вовлекающее дистальную поверхность второго нижнего моляра и ассоциированное с мезиально наклоненным ретенированным третьим моляром
2. Локализованное заболевание пародонта, поражающее соседние зубы: перикорональное пространство представляет собой идеальную среду для размножения бактериальной флоры; следовательно, наличие частично прорезавшихся зубов увеличивает риск развития заболеваний пародонта с вовлечением соседних зубов. В частности, была обнаружена связь между частично прорезавшимися третьими нижними молярами (особенно когда они наклонены мезиально или расположены горизонтально) и наличием пародонтальных поражений с вовлечением дистальной поверхности второго моляра (рис. 6).
Повреждение тканей пародонта, окружающих второй моляр, в комбинации с перикоронитом является наиболее частым показанием к удалению третьих нижних моляров.
Рисунок 7. Панорамная радиограмма, демонстрирующая ретенцию третьих нижних моляров в сочетании с кариозными поражениями вторых моляров
3. Кариозный процесс, поражающий частично или полностью ретенированный зуб: исследования, опубликованные в литературе по поводу кариеса частично или полностью ретенированных зубов, сообщают о частоте возникновения этого заболевания в диапазоне 3-15%. Кариес также может поражать зубы, которые полностью покрыты слизистой оболочкой. В подобных случаях можно предположить наличие связи между фолликулярным пространством ретенированного зуба и периодонтальным пространством соседних зубов (рис. 7).
4. Кариозный процесс, поражающий соседние зубы: наличие частично прорезавшегося зуба часто представляет собой препятствие для осуществления ежедневной гигиены полости рта, подвергая соседние зубы более высокому риску развития кариозных поражений. Если соседний зуб поражен кариесом, его лечение может быть выполнено только после удаления ретенированного зуба (см. рис. 7).
5. Резорбция корней соседних зубов: давление, оказываемое ретенированным зубом на корни соседних зубов, может вызвать их резорбцию. Механизм данного явления до сих пор неясен, но подозревается процесс, схожий с резорбцией корней временных зубов. В подобных случаях удаление ретенированного зуба может способствовать спонтанному репаративному процессу с отложением новообразованного цемента на поверхности резорбированного корня и сохранением жизнеспособности зуба.
6. Одонтогенные кисты: зубосодержащая (фолликулярная) киста может вызывать ретенцию зуба или быть ее следствием (рис. 8).
Рисунок 9. Амелобластома большого размера, развивающаяся внутри ветви нижней челюсти и ассоциированная с ретенированным третьим нижним моляром
7. Одонтогенные опухоли: некоторые одонтогенные опухоли, такие как кератокистозная одонтогенная опухоль и амелобластома, могут происходить из одонтогенного эпителия, присутствующего на верхней и нижней челюстях, и могут быть связаны с ретенированными зубами, в частности с третьими нижними молярами (рис. 9).
8. Ортодонтические проблемы: в прошлом скученность зубов во фронтальном отделе часто приписывалась наличию третьих моляров, особенно мезиально наклоненных. Данная интерпретация больше не считается правильной, поскольку ряд клинических исследований опровергает ее. По всей видимости, скученность нижних резцов представляет собой адаптацию, которая при ограничении, представленном верхними резцами, происходит в случае, когда рост нижней челюсти продолжается после завершения роста верхней челюсти.
Поэтому удаление третьих нижних моляров для предотвращения или уменьшения скученности нижних резцов представляется неоправданным. И наоборот, может быть показано удаление третьих моляров, чтобы обеспечить возможность дистализации других зубов в случае, если это необходимо для успешного завершения ортодонтического лечения.
Рисунок 10. Ретенированный левый третий нижний моляр, препятствующий ортопедическому восстановлению соседнего зуба
9. Проблемы с протезированием: при планировании ортопедической реабилитации пациента посредством изготовления несъемной или съемной конструкции ретенированные зубы, которые могут присутствовать в области адентии (за исключением тех, которые залегают очень глубоко), должны быть удалены до завершения ортопедического лечения. Фактически резорбция альвеолярной кости может вызвать прорезывание ретенированного зуба с течением времени: данное явление носит название пассивной дезинклюзии. Наличие частично прорезавшегося зуба может затруднить восстановление соседнего зуба коронкой и поставить под угрозу долгосрочный успех протезирования в связи с более высоким риском развития заболевания пародонта, вызванного частично ретенированным зубом (рис. 10).
10. Удаление ретенированных зубов перед ортогнатической операцией: ретенированные третьи моляры, которые могут помешать хирургическим манипуляциям, обычно удаляются перед выполнением ортогнатических операций, таких как сагиттальная остеотомия нижней челюсти и остеотомия челюсти по Ле Фору (тип I). Рекомендуется выполнять удаление за 6-12 мес. до ортогнатической операции для достижения полного заживления костной ткани.
