Реставрация коронок зубов после перелома является важной частью лечения в качестве первой помощи, так как необходима для восстановления пульпы после травмы. Существует множество методик реставрации, однако выбор определенной техники и типа реставрации для конкретного пациента обычно диктуют сложившиеся обстоятельства.
Прогноз жизнеспособности пульпы, количество сохранившихся твердых тканей зуба, стадия прорезывания поврежденного и рядом стоящих зубов, размер пульпарной камеры, степень закрытия верхушки корня, патология прикуса а также желание пациента — все эти факторы следует учитывать при выборе методики временной, промежуточной и постоянной реставрации.
Хотя при лечении детей зачастую есть необходимость отложить реставрацию коронки поврежденного зуба до его полного прорезывания и для определения жизнеспособности пульпы, отсрочка даже в несколько недель может привести к наклону соседних зубов в сторону дефекта, выдвижению зубов-антагонистов или другим нежелательным изменениям окклюзии.
а) Эстетическая реставрация при помощи адгезивных композитов. Методика адгезивной реставрации с «краем пера» без механического препарирования твердых тканей зуба в некоторых случаях очень эффективна, однако требует расширения границ реставрации. Преимуществом этой методики служит меньшее раздражение пульпы из-за минимального или отсутствия препарирования эмали.
В некоторых случаях требуемое расширение границ реставрации не имеет значения, однако если имеется большой дефект (50% коронки или более) или если граница перелома находится около или под десной, то расширение границ становится проблемой. Расширение границ реставрации на язычной поверхности верхних фронтальных зубов может препятствовать формированию нормальной окклюзии.
Создание скоса эмали (bevel) позволяет, с одной стороны, уменьшить выпуклость реставрации, а с другой — пришлифовать участки, где окклюзия препятствует расширению границ реставрации. Врач может не проводить препарирование на вестибулярной поверхности зуба и создать скос эмали с апроксимальной или/и оральной поверхностей. Далее описаны обе методики.
Для создания скоса эмали следует закруглить края эмали по внутреннему радиусу или на выбранном участке перелома (рис. 1). Сошлифованный участок должен иметь размер 1-2 мм в режуще-цервикальном направлении, а в глубину — около половины (или более) толщины эмали в области перелома. Вестибулярный край эмали должен быть слегка неровным, что улучшает эстетический переход реставрации в сторону зуба. Эта последовательность может быть изменена, если клиницист использует некоторые из адгезивных систем последнего поколения.
Рисунок 1. А — типичный неосложненный перелом коронки постоянного резца; B — пунктиром обозначена примерная граница на вестибулярной поверхности зуба для создания скоса эмали; C — создан скос эмали, поверхность готова к травлению; D — реставрация при помощи композита позволяет восстановить натуральную форму и цвет коронки зуба
Обнаженный дентин после свежей травмы можно покрыть прокладкой из гидроксида кальция. На поверхность эмали наносят раствор фосфорной кислоты (протравка или кондиционер) на 20 с (во временных зубах — на большее количество времени). Затем кислоту тщательно смывают, поверхность эмали высушивают. Протравленная эмаль имеет матовый оттенок. Можно применять, по показаниям, методику тотального травления. В любом случае бонд наносят на всю протравленную поверхность.
Опять же, эта последовательность может быть изменена в случае использования некоторых из новейших адгезивных систем.
При необходимости можно использовать целлулоидную матрицу, которую фиксируют при помощи клиньев у десневого края. При обширной реставрации для облегчения формирования коронки можно использовать целлулоидные колпачки.
Часто препарирование при переломе резцов минимально или не требуется при использовании данной техники «края пера». Вместо этого здоровую эмаль по краям перелома протравливают и перекрывают линию перелома композитной реставрацией с окончанием на здоровой эмали в виде «края пера» (рис. 2). Как отмечалось ранее, эта методика требует расширения границ реставрации, в связи с чем имеет ограничения в применении.
Рисунок 2. На сагиттальном разрезе зуба изображена реставрация резца после травмы адгезивной методикой с помощью «края в виде пера». Зуб мало или вообще не препарируют. На обнаженный дентин наносят прокладку из гидроксида кальция (необязательно). Зуб протравливают. Рекомендуется создать небольшой скос эмали. Рисунок показывает, что существует необходимость расширить границы реставрации на губной и язычной поверхностях при реставрациях «края в виде пера»
Врач должен внимательно относиться к возможности нежелательных изменений десны или развития травмирующей окклюзии. Обычно все же для данной методики рекомендуется создать небольшой скос эмали, чтобы удалить разрушенные эмалевые призмы и освежить ее поверхность для травления. Обнаженный дентин можно покрыть слоем отвердевающего гидроксида кальция. Поверхность эмали протравливают на 2-3 мм над границей перелома, чтобы обеспечить достаточную площадь для края в виде пера и присоединения к ней композита.
Большинство производителей пломбировочных материалов поставляют набор, содержащий кислоту, бонд, сам материал и расцветку. На протравленную поверхность наносят бонд.
Материалы светового отверждения позволяют врачу формировать пломбу, внося материал небольшими порциями. К тому же такие пломбы не требуют длительной обработки. Клинические исследования показали эстетичность и надежность таких реставраций в течение продолжительного времени. Для контурирования вестибулярной и оральной поверхностей пломбы используют полировочные диски и большие круглые полировочные алмазные или резиновые боры.
