Сочетание реставрационного и пародонтологического лечения при устранении множественных рецессий десны
Как уже отмечалось в предыдущих статьях на сайте, рецессии десны нередко ассоциируются с некариозными пришеечными дефектами зубов. Такие дефекты могут ограничиваться анатомическим корнем зуба (корневые, или радикулярные НКПД), что требует пересадки соединительнотканного трансплантата с последующим перекрыванием коронально смещенным лоскутом.
В таком случае трансплантат играет роль биологического наполнителя абразивного дефекта и предотвращает проваливание лоскута в углубление корня. Однако значительно чаще НКПД поражают коронку и корень зуба одновременно, что приводит к исчезновению цементно-эмалевого соединения. В подобных ситуациях сначала показано восстановление клинической коронки зуба с помощью композитной реставрации до прогнозируемого уровня максимального закрытия корня десной. После этого проводят хирургическое вмешательство, которое заключается в корональном смещении лоскута и пересадке соединительнотканных трансплантатов на тех участках, где зона кератинизированной десны недостаточна или отмечается аномальное положение корней зубов (избыточное вестибулярное выступание).
С эстетической точки зрения предпочтительнее, чтобы десневой контур в области клыка располагался апикальнее десневого контура бокового и центрального резцов. ЦЭС этих резцов хорошо визуализируются и могут служить ориентирами при реконструкции клыка. Необходимость композитного восстановления зубов с НКПД чаще обусловлена эстетическими показаниями, чем возможностью хирургического устранения рецессии. В представленном случае НКПД относительно неглубокий, а уровень МЗК находится на 2 мм апикальнее коронального уступа абразивного дефекта, поэтому композитная реставрация не должна изменять контур клинической коронки (не требуется проводить пластику эмали).
Можно ограничиться небольшим увеличением высоты клинической коронки (4-й тип НКПД).
При внимательном осмотре выявляется неглубокий коронорадикулярный НКПД первого премоляра. Так же, как при восстановлении клыка, композитная реставрация должна ограничиваться предполагаемым уровнем МЗК.
Через 1 год после лечения отмечается полное устранение рецессии до уровня ЦЭС в области всех зубов, которые не были восстановлены композитом, и до уровня МЗК восстановленных им. Сохраняется гармоничный десневой контур, мягкие ткани в области вмешательства сочетаются с окружающими участками. Кроме того, визуализируются эстетичный придесневой контур клыка и увеличение толщины вестибулярной десны.
Своеобразное «подвешивание» кератинизированного края лоскута апикальнее выпуклой части композитной реставрации приводит к образованию между корнем и мягкими тканями пространства, в котором формируется кровяной сгусток. В процессе заживления он постепенно трансформируется в соединительную ткань, что ассоциируется с увеличением десны.
В течение нескольких лет после лечения толщина десны продолжает увеличиваться, улучшая условия для поддержания стабильного состояния мягких тканей. Через 3 года после операции наблюдается типичная клиническая картина увеличения объема вестибулярной десны в результате использования двухслойных методик устранения рецессий.
Реакция мягких тканей на композитную реставрацию благоприятная: нет признаков воспаления, уровень мягких тканей стабилен. Наряду с этим отмечается увеличение зоны кератинизированной десны благодаря постепенному смещению слизисто-десневого соединения в генетически детерминированное положение.
При наличии множественных НКПД до коронального смещения лоскута для одновременного устранения рецессий десны следует провести композитное восстановление клинических коронок всех пораженных зубов до прогнозируемого уровня МЗК.
В данном клиническом случае абразивные дефекты центральных резцов относительно неглубокие и ограничены анатомическими корнями (тип 1), вследствие чего для устранения рецессий достаточно только коронального смещения лоскута. При этом, несмотря на небольшую глубину, абразивный дефект в пришеечной части бокового резца распространяется на коронку и корень этого зуба, что требует восстановления его коронковой части с помощью композита перед проведением хирургического вмешательства (тип 4).
В области клыка и первого премоляра отмечаются очень глубокие НКПД, в большей степени поражающие анатомические коронки названных зубов, поэтому сначала восстановили контуры коронок клыка и первого премоляра с помощью композитных реставраций практически без проведения одонтопластики, а затем коронально сместили лоскут для устранения остаточной рецессии (тип 4). Как уже отмечалось, выбор методики устранения рецессии при наличии НКПД определяется не глубиной абразивного дефекта, а прогнозируемым уровнем МЗК (описано в отдельной статье, просим пользоваться формой поиска выше).
На примере данного клинического случая продемонстрировано одновременное устранение нескольких рецессий на левой стороне верхней челюсти с помощью коронального смещения конвертного лоскута с использованием латерального доступа. В области правого центрального резца рецессию устранили фронтальным доступом. Обе манипуляции были выполнены в ходе одного визита.
В результате развития глубокого коронорадикулярного НКПД обнажился темный дентин. В таких случаях сочетание реставрационных и пародонтологических методов позволяет получить удовлетворительный результат с эстетической и пародонтологической точек зрения.
Хирургическое вмешательство заключается в корональном смещении конвертного лоскута при реализации латерального доступа.
НКПД в области второго премоляра не может быть перекрыт коронально смещенным лоскутом из-за выраженного вестибулярного выступания корня. Показано восстановление коронковой части зуба композитной реставрацией. Кроме того, аномальное положение этого зуба требует создания искусственной рецессии для устранения рецессии в области первого премоляра без проведения послабляющих вертикальных разрезов. Такой подход позволяет сформировать гармоничный десневой контур, в том числе в области мезиального корня первого моляра.
Проведена деэпителизация края кератинизированной десны в зоне второго премоляра и анатомических сосочков на всем протяжении лоскута.
После коронального смещения лоскута его край фиксировали обвивными швами, адаптируя относительно восстановленных композитом коронок зубов. Искусственная рецессия в области второго премоляра позволила сформировать гармоничный десневой контур во всем сегменте.
После полного заживления мягких тканей (через 1 год после операции) сделали композитную реставрацию второго премоляра для устранения остаточного НКПД.
В данном клиническом случае удалось добиться удовлетворительного результата с эстетической и пародонтологической точек зрения. Отмечается полное устранение рецессий, увеличение зоны кератинизированной десны, реставрации восстанавливают оптимальные контуры коронок зубов с НКПД.
Нередко у пациентов уже имеются композитные реставрации в пришеечной области зубов с рецессиями десны. Иногда такие реставрации удается в ходе операции сошлифовывать до прогнозируемого уровня МЗК, что предпочтительнее полной замены реставраций. Решение относительно сохранения или замены имеющихся реставраций зависит от качества краевого прилегания. При выявлении признаков вторичного кариеса и краевой проницаемости реставрации подлежат замене. Безусловно, в подобной ситуации стоматолог в значительной степени может полагаться на собственный клинический опыт.
В первую очередь с помощью мелкоабразивного бора нужно наметить новую апикальную границу реставрации на предполагаемом уровне МЗК (стрелки на слайдах ниже). После этого следует сошлифовать часть композитной реставрации, которая расположена апикальнее новой границы, и сгладить поверхность корня. Наконец, модифицируют контур реставрации в соответствии с поверхностью корня.
При сохранении значительного уступа между контуром реставрации и поверхностью корня (пунктирная линия на слайде выше) рекомендуется использовать соединительнотканный трансплантат в качестве биологического наполнителя. Это предотвращает проваливание коронально смещенного лоскута в пространство дефекта и способствует созданию оптимального контура мягких тканей апикальнее реставрации (пунктирная линия на рисунке ниже).
Пересадка соединительнотканного трансплантата в области моляра показана вследствие недостаточного объема кератинизированной десны апикальнее рецессии и выраженного вестибулярного выступания корня.
Для улучшения эстетического результата композитную реставрацию необходимо тщательно отполировать.
В сложных клинических случаях планирование устранения рецессий десны на фоне НКПД следует проводить не только на основании прогноза МЗК, но и, что еще важнее, с учетом достижения оптимального эстетического результата. Последнее условие характеризуется гармоничным сочетанием всех структур зубного ряда с окружающими мягкими тканями. Целью лечения является формирование симметричного десневого контура. Край десны в области клыков должен располагаться апикальнее края десны в области центральных и боковых резцов. В качестве ориентира следует использовать зуб, рецессию в области которого сложнее всего устранить.
В данном клиническом случае в области боковых резцов (особенно правого) отмечаются мелкие рецессии, визуализируется ЦЭС и отмечаются интактные межзубные перегородки и сосочки, что указывает на возможность полного устранения рецессий. Вне зависимости от прогноза их устранения с эстетической точки зрения десневой край в зоне центрального резца должен располагаться апикальнее, чем в области бокового. Высота клинической коронки клыка должна быть такой же (или немного больше за счет апикальной части), как центрального резца, поэтому в представленном клиническом случае ориентиром служила коронка бокового резца.
Сначала левые центральный резец и клык восстановили с помощью композита в соответствии с эстетическими требованиями. Через 4 месяца после хирургического вмешательства в левом квадранте (корональное смещение конвертного лоскута) сделали композитные реставрации правых центрального резца и клыка, используя в качестве ориентира симметричные зубы. После этого провели корональное смещение конвертного лоскута в правом квадранте для создания гармоничного контура десны.
Через 5 лет после лечения отмечается стабильное состояние мягких тканей, признаков воспаления нет, зона кератинизированной десны значительно шире, чем до вмешательства. Эстетический результат полностью удовлетворяет требованиям пациента.
В данном клиническом случае наименее благоприятный прогноз устранения рецессии отмечается в области правого клыка, который использовали в качестве ориентира при планировании лечения. Помимо рецессии десны у клыка наблюдается НКПД, а сам зуб значительно выступает в вестибулярном направлении, что делает полное устранение рецессии практически невозможным, несмотря на достаточно широкую зону кератинизированной прикрепленной десны и интактные межзубные перегородки и десневые сосочки. Сначала изготовили композитную реставрацию клыка до прогнозируемого уровня МЗК.
Используя восстановленный клык в качестве ориентира, сделали пришеечные композитные реставрации премоляров на стороне клыка, а затем на противоположной стороне верхней челюсти. Чтобы достичь оптимального результата, понадобилось сформировать десневой край в области премоляров на более коро-нальном уровне, чем в зоне клыка. Аналогичные изменения необходимы и на левой стороне челюсти. Проведение хирургических вмешательств с каждой стороны верхней челюсти с определенным интервалом позволяет выполнить необходимую модификацию композитных реставраций. При отсутствии НКПД рецессии в области зубов верхней челюсти целесообразно устранять в ходе одной операции, однако при наличии коронорадикулярных НКПД и исчезновении видимого ЦЭС лечение рекомендуется проводить на каждой стороне челюсти по отдельности с интервалом не менее 3 месяцев.
Плотная адаптация кератинизированного края лоскута по апикальной границе композитной реставрации с помощью обвивных швов обеспечивает следующие преимущества:
• стабилизация пространства между лоскутом и вогнутой поверхностью дефекта корня (после инструментальной обработки), что способствует образованию и трансформации кровяного сгустка;
• защита сгустка от воздействия факторов внешней среды благодаря герметичному запечатыванию раны (при отсутствии композитной реставрации крайне сложно добиться плотной адаптации края лоскута к поверхности зуба, что повышает риск нарушения герметичности, обнажения сгустка и воздействия на него механических и бактериальных раздражителей);
• увеличение толщины мягких тканей в результате трансформации сгустка.
Коронки премоляров и первого моляра восстановили композитом до прогнозируемого уровня МЗК, после чего устранили рецессии с помощью двухслойной методики. Необходимость пересадки соединительнотканного трансплантата объясняется дефицитом кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности мезиального корня моляра и выраженным вестибулярным выступанием этого корня.
