После постановки предварительного диагноза и до планирования хирургического вмешательства необходимо тщательно оценить общее состояние здоровья пациента.

Посистемный обзор состояния здоровья организма пациента, а также сбор анамнеза жизни имеют основополагающее значение, поскольку пациент, независимо от характера текущего заболевания, будет подвергаться плановой операции и должен иметь хорошее общее состояние здоровья.

Фактически не выявленное системное заболевание может подвергать пациента риску развития интра- и послеоперационных осложнений. Следовательно, пациента следует подробно опросить на предмет выявления ранее существовавших или имеющихся патологических состояний с целью исключения их манифестации.

Для упрощения сбора информации и в качестве меры предосторожности с юридической и медицинской точек зрения желательно, чтобы пациент самостоятельно заполнил форму истории болезни до начала обследования. Данная форма должна содержать полный обзор систем организма и список всех состояний, которые могут являться противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства.

Подробное описание системных состояний, которые могут подвергать пациентов более высокому риску развития интра- и послеоперационных осложнений и, таким образом, являться противопоказаниями к проведению хирургического лечения, выходит за рамки этой книги. Краткое изложение этих состояний послужит справочным пособием для читателей, более подробную информацию можно найти в руководствах по внутренним болезням.

Клинические состояния, при которых противопоказано хирургическое вмешательство

а) Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. Хроническая сердечная недостаточность:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Интраоперационная сердечная недостаточность
- Инфаркт миокарда
- Остановка сердца
- Кардиоваскулярные нарушения
- Сильное кровотечение

Меры предосторожности:
- Если пациент находится в компенсированном состоянии:
• минимально инвазивные и непродолжительные хирургические вмешательства должны назначаться только после консультации с лечащим врачом
- Если пациент принимает сердечные гликозиды:
• избегайте назначения макролидов или тетрациклинов (они усилят токсический эффект)
• избегайте введения адреналина, который может вызвать аритмию
- Если пациент принимает антикоагулянты:
• оцените протромбиновое время и при необходимости модифицируйте антикоагулянтную терапию (заменить на кальципарин)
- Если пациент принимает диуретики:
• ограничьте использование адреналина или ингибиторов ацетилхолинэстеразы
- Если пациент находится в декомпенсированном состоянии:
• направьте пациента к специалисту и избегайте проведения плановых вмешательств до перехода пациента в компенсированное состояние
• неотложные хирургические вмешательства должны выполняться в безопасной обстановке (например, в больнице)

2. Сердечная недостаточность:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Хроническая сердечная недостаточность

В качестве мер предосторожности следует:
- Отложить все плановые операции до тех пор, пока состояние не будет скорректировано
- Назначать только непродолжительные, неинвазивные вмешательства
- Следить за тем, чтобы пациент находился в кресле как можно выше
- В случае если пациент принимает сердечные гликозиды или антикоагулянты, см. раздел «Хроническая сердечная недостаточность»

3. Инфаркт миокарда:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Стенокардия
- Рецидивирующий (повторный) инфаркт
- Остановка сердца

В качестве мер предосторожности следует:
- В первые 6 мес. после сердечного приступа проводить только экстренные хирургические вмешательства в безопасной обстановке (например, в больнице)
- Все плановые вмешательства отложить как минимум на 6 мес. после сердечного приступа и выполнять только в том случае, если достигнуто восстановление функциональной активности миокарда (с разрешения лечащего врача пациента)
- Операцию назначать ближе к полудню (позднимутром или ранним днем)
- Проводить мониторинг жизненно важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация и т.д.) до, во время и после операции
- Снижать периоперационный стресс с помощью анксиолитиков
- Ограничить использование вазоконстрикторов. Однако этот аспект остается спорным, поскольку недостаточное использование вазоконстрикторов ограничивает действие анестетика и продолжительность его действия. Появление болевых ощущений может вызвать секрецию адреналина с парадоксальными эндогенными эффектами, которые более опасны, нежели введение экзогенного адреналина
- В случае если пациент принимает сердечные гликозиды или антикоагулянты, см. пункт «Хроническая сердечная недостаточность»

4. Стенокардия:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Приступ стенокардии
- Аритмия
- Острый инфаркт миокарда

Меры предосторожности:
- В случае стабильной стенокардии следует:
• по возможности назначать непродолжительные визиты
• снижать периоперационный стресс с помощью анксиолитиков
• ограничить использование вазоконстрикторов
- В случае нестабильной стенокардии следует:
• отложить плановые вмешательства до стабилизации состояния пациента
• неотложные хирургические вмешательства проводить в безопасной обстановке (например, в больнице)
• консультироваться с лечащим врачом пациента

5. Артериальная гипертензия:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Приступы стенокардии
- Чрезмерное интраоперационное кровотечение
- Гипертонический кризис

Меры предосторожности:
- Диастолическое артериальное давление > 105 мм рт. ст. и систолическое артериальное давление > 200 мм рт. ст. связано с высокими рисками
- В случаях значений диастолического и систолического артериального давления > 105 мм рт. ст. и 200 мм рт. ст. соответственно следует:
• направить пациента в больницу с целью проведения неотложного вмешательства
• отложить плановую операцию, пока артериальное давление не будет находиться под контролем
- В случаях значений диастолического и систолического давления <105 мм рт. ст. и 200 мм рт. ст. соответственно следует:
• ограничить использование вазоконстрикторов
• избегать продолжительных вмешательств
• по возможности вводить анксиолитики
• медленно поднимать пациента по окончании процедуры, чтобы избежать ортостатической (постуральной) гипотензии

6. Врожденные и приобретенные пороки сердца:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Риск развития бактериального эндокардита

Меры предосторожности:
- Антибиотикопрофилактика (2 г амоксициллина перорально за 1 ч до операции или 2 г внутривенно либо внутримышечно за 30 мин до операции)
- У пациентов с аллергией: 600 мг клиндамицина перорально за 1 ч до операции

7. Врожденные коагулопатии:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Длительное кровотечение

В качестве мер предосторожности следует:
- До операции провести коагуляционные пробы
- Консультироваться с лечащим врачом пациента
- Избегать введения лекарственных препаратов, которые задерживают агрегацию тромбоцитов (салицилаты, НПВС и т. д.)
- При необходимости направить пациента в больницу
- Компенсировать недостающие факторы свертывания

б) Сахарный диабет:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Длительное незаживление хирургической раны
- Повышенный риск инфицирования
- Гипогликемический криз

Меры предосторожности:
- В случае неконтролируемого сахарного диабета следует:
• направить пациента в больницу для осуществления неотложной помощи и отложить плановые вмешательства до перехода состояния в стадию компенсации
- В случае контролируемого сахарного диабета следует:
• инициировать предоперационную антибиотикопрофилактику
• держать под рукой раствор глюкозы на случай развития гипогликемического криза

в) Беременность:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Лекарственные препараты нарушают процесс эмбриогенеза
- Использование адреналина в составе анестетика может вызвать ишемию плаценты и гипоксию плода

Меры предосторожности:
- Неотложные несложные хирургические вмешательства без ограничений могут быть выполнены под местной анестезией без вазоконстриктора

г) Заболевания печени:

1. Цирроз:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Нарушение метаболизма лекарственных препаратов
- Длительное кровотечение из-за нарушения синтеза факторов свертывания

В качестве мер предосторожности следует:
- Перед операцией направить пациента на коагуляционные пробы
- Компенсировать возможный дефицит витамином К, тромбоцитами, плазмой
- Избегать назначения лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени
- При необходимости направить пациента в больницу

2. Гепатит:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Нарушение метаболизма лекарственных препаратов
- Длительное кровотечение из-за нарушения синтеза факторов свертывания

В качестве мер предосторожности следует:
- Перед операцией направить пациента на коагуляционные пробы
- Защитить оперирующего хирурга и ассистентов от инфицирования
- Компенсировать возможный дефицит витамином К, тромбоцитами, плазмой
- Избегать назначения лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени
- При необходимости направить пациента в больницу

д) Нефропатия:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Анемия, длительное кровотечение, гипертонический криз, бактериальный эндартериит

В качестве мер предосторожности следует:
- Перед операцией оценить значения артериального давления и факторов свертывания
- Провести антибиотикопрофилактику (препаратами эритромицина или клиндамицина)
- Планировать только несложные оперативные вмешательства в отношении пациентов с неконтролируемым заболеванием
- Избегать назначения лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени
- Направить пациента в больницу в случае необходимости проведения сложных хирургических вмешательств

е) Гипотиреоз:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Гипотиреоидная кома в неконтролируемых формах (брадикардия, гипотермия, гипотензия, судороги)

В качестве мер предосторожности следует:
- Направить пациента на проведение функциональных проб щитовидной железы и запросить консультацию эндокринолога
- Избегать использования анксиолитиков
- Планировать только несложные оперативные вмешательства
- Направить пациента в больницу в случае необходимости проведения сложных хирургических вмешательств
- Инициировать введение гидрокортизона 100-300 мг при появлении симптомов острого гипотиреоза

ж) Гипертиреоз:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Тиреоидный шторм (тиреотоксический криз) при декомпенсированном гипертиреозе (боли в животе, притупление чувствительности, тахикардия, гипертермия)

В качестве мер предосторожности следует:
- Направить пациента на проведение функциональных проб щитовидной железы и запросить консультацию эндокринолога
- Не использовать адреналин
- При декомпенсированных формах направить пациента в больницу
- Инициировать антибиотикопрофилактику

з) Аллергические реакции:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Анафилактические реакции (зуд и крапивница, тошнота и рвота, отек мягкого нёба и глотки, тахикардия и/или аритмия, гипотензия, тахипноэ, бронхоспазм, кома)

В качестве мер предосторожности следует:
- Выявить пациентов с отягощенным аллергоанамнезом и факторами риска
- Проконсультироваться с лечащим врачом пациента
- Направить пациента в больницу в случае возникновения неотложного состояния и оказать первую помощь:
• перевести пациента в положение лежа
• ввести 0,5 мл раствора адреналина 1:1000 внутримышечно или подкожно
• обеспечить дыхательную поддержку

и) Заболевания иммунной системы:

1. СПИД (ВИЧ-позитивность при отсутствии симптомов):
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Возможность передачи инфекции медицинским работникам и перекрестное инфицирование между пациентами
В качестве мер предосторожности следует:
- Использовать все способы предотвращения перекрестного инфицирования

2. СПИД (СПИД-ассоциированный комплекс):
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Возможность передачи инфекции медицинским работникам и перекрестное инфицирование между пациентами
- Пациенты с поздними стадиями СПИД-ассоциированного комплекса могут иметь тромбоцитопению и/или тяжелую иммунодепрессию

В качестве мер предосторожности следует:
- Использовать все способы предотвращения перекрестного инфицирования

3. СПИД (развернутая стадия):
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Повышенная восприимчивость к вторичным инфекциям после хирургических вмешательств
- Повышенная склонность к длительному кровотечению из-за тромбоцитопении и нарушения процесса коагуляции
- Возможность передачи инфекции медицинским работникам и перекрестное инфицирование между пациентами

В качестве мер предосторожности следует:
- Определить количество тромбоцитов и длительность кровотечения
- После операции инициировать адекватную антибиотикотера-пию (необходимость профилактики у пациентов с серьезным иммунодефицитом не задокументирована)
- Отдавать предпочтение более консервативным методам лечения у пациентов с поздней или конечной стадией заболевания
- Использовать все способы предотвращения перекрестного инфицирования
- Направить пациента в больницу

4. Лейкемия:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Повышенная восприимчивость к послеоперационным инфекциям
- Склонность к обильному и продолжительному кровотечению
- Задержка процесса заживления

В качестве мер предосторожности следует:
- Не проводить вмешательств пациентам в острой фазе заболевания
- Определять количество тромбоцитов перед любым инвазивным лечением
- Рассмотреть возможность соответствующей предоперационной антибиотикопрофилактики
- Проводить рутинные процедуры пациентам в стадии ремиссии; важно мотивировать пациента поддерживать гигиену полости рта
- Направлять пациентов в больницу для осуществления хирургического лечения

5. Множественная миелома:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Повышенная восприимчивость к послеоперационным инфекциям, а также к нарушениям иммунитета, которые являются вторичными по отношению как к патологии, так и к лучевой и/или химиотерапии
- Тенденция к обильному и продолжительному кровотечению, вызванному тромбоцитопенией и/или нарушением образования сгустка

В качестве мер предосторожности следует:
- Определять количество тромбоцитов и длительность кровотечения; при инвазивном лечении учитывать повышенный риск вторичных инфекционных осложнений
- Проводить плановое лечение пациентов со стабильным клиническим профилем
- Выполнять поддерживающую терапию пациентам с терминальной стадией
- Проводить лечение в безопасной обстановке (например, в больнице)

6. Лимфома:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Повышенная восприимчивость к послеоперационным инфекциям
- У пациентов, проходящих лучевую терапию головы и шеи, может развиться лучевой остеонекроз (остеорадионекроз)

В качестве мер предосторожности следует:
- Проводить плановое лечение пациентов со стабильным клиническим профилем
- Определять количество тромбоцитов и длительность кровотечения; при инвазивном лечении учитывают повышенный риск вторичных инфекционных осложнений
- Проводить поддерживающую терапию пациентам с терминальной стадией
- Проводить лечение в безопасной обстановке (например, в больнице)

7. Надпочечниковая недостаточность:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- Повышенная восприимчивость к инфекциям
- Проблемы с заживлением тканей
- Сбой артериального давления
- Плохая стрессоустойчивость

Меры предосторожности:
- В случае, когда необходимы инвазивные и/или напряженные хирургические вмешательства, следует оценить необходимость усиления обычной кортикостероидной терапии
- При декомпенсированных формах показано хирургическое лечение в безопасной обстановке (например, в больнице)

8. Пациенты, прошедшие лучевую терапию:
Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве:
- При дозах облучения > 48 Гр:
• задержка заживления хирургических ран
• повышенный риск инфицирования
• риск развития лучевого остеонекроза (остеорадионекроза)

В качестве мер предосторожности следует:
- Выполнять только неотложные вмешательства в безопасной обстановке (например, в больнице)
- Инициировать адекватную антибиотикотерапию
- Назначить пациенту ополаскивания полости рта раствором хлоргексидина
- Использовать гипербарическую оксигенацию

Если в истории болезни пациента имеются свидетельства какого-либо состояния, которое может оказать негативное влияние на результат хирургического лечения, обязательна консультация с лечащим врачом пациента. В некоторых случаях может потребоваться проведение дополнительных исследований (инструментальные исследования, анализы крови и т. д.).

- Также рекомендуем "Планирование операции и выбор анестезии в хирургической стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2022