Планирование операции и выбор анестезии в хирургической стоматологии
а) Составление плана лечения и выбор анестезии. После тщательной оценки состояния здоровья пациента можно адекватно спланировать хирургическое вмешательство для лечения диагностированной патологии. Данный этап включает в себя анализ дополнительных факторов, которые необходимо оценить до операции, чтобы оптимизировать ее конечный результат и минимизировать риски.
В частности, эти факторы определяют выбор вида анестезии между:
- местной анестезией;
- местной анестезией в комбинации с премедикацией (прием пероральных седативных препаратов);
- местной анестезией в комбинации с седацией смесью закиси азота/кислорода;
- местной анестезией в комбинации с седацией и анальгезией (ранее упоминалась как седация с сохранением сознания);
- общей анестезией.
Факторы, влияющие на выбор вида анестезии, определяются:
- возрастом пациента;
- уровнем сотрудничества пациента и продолжительностью хирургического вмешательства;
- типом патологии;
- локализацией патологии и доступностью операционного поля;
- опытом хирурга.
б) Возраст пациента. Возраст пациента — очень важный параметр, но его часто упускают из виду при предоперационном обследовании. Этот фактор может быть менее значимым в случае, когда операция проводится под общей анестезией. Но если операция проводится под местной анестезией, важно учитывать эту переменную.
Хотя обобщения невозможны по причине индивидуальной вариабельности, желательно избегать продолжительных оперативных вмешательств с большой кровопотерей у пациентов в возрасте до 8-9 лет по следующим трем причинам:
- порог толерантности у ребенка ниже, чем у взрослого;
- дети, в отличие от взрослых, обычно сотрудничают с врачом в течение небольших промежутков времени;
- инвазивное или болезненное лечение может представлять для ребенка отрицательный опыт, часто ведущий к такому неблагоприятному последствию, как одонтофобия, от которой затем сложно избавиться.
в) Сотрудничество со стороны пациента и продолжительность хирургического вмешательства. Чтобы оценить психологическую готовность пациента к хирургическому вмешательству в полости рта, следует выяснить его предыдущий опыт лечения у врачей-стоматологов. Фактически даже несложные хирургические вмешательства воспринимаются пациентами «более драматично» (подготовка операционного поля, рассечение мягких тканей, наложение швов и т.д.) по сравнению с обычными стоматологическими процедурами. Принимая во внимание значительную индивидуальную изменчивость в поведении, можно дать некоторые общие рекомендации, основанные на клиническом опыте.
Пациентам с хорошим уровнем сотрудничества операции длительностью 60-90 мин могут проводиться под местной анестезией без каких-либо особых проблем. Некоторые пациенты могут переносить более длительные вмешательства, но важно иметь в виду, что операция, в отличие от других стоматологических процедур (эндодонтическое лечение, реставрация зубов, протезирование), должна быть завершена за одно посещение и не может быть отложена на более поздний срок. Поэтому для хирурга крайне важно как можно чаще переоценивать продолжительность операции, что возможно только на основании его личного опыта. Хирургические вмешательства, требующие более 90 мин, должны всегда планироваться с учетом использования других видов анестезии (седация с сохранением сознания, общая анестезия).
Операционные вмешательства пациентам с низким уровнем сотрудничества (в связи с такими состояниями, как одонтофобия, белонофобия, клаустрофобия, психические или физические нарушения и т.д.) рекомендуется выполнять в условиях безопасной обстановки (в больнице или клинике с необходимыми условиями), под седацией с сохранением сознания или общей анестезией для сокращения продолжительности операции и снижения риска интраоперационных осложнений, которые могут возникнуть из-за низкой степени сотрудничества пациента при лечении под местной анестезией.
г) Тип патологии. Тип патологии может влиять на выбор оперативной обстановки, типа анестезии и продолжительности операции, независимо от локализации патологии. Например, удаление ангиомы на щеке, даже если она находится в благоприятном положении, может вызвать обильное кровотечение, которое трудно купировать. В таких случаях проведение операции под местной анестезией противопоказано.
д) Локализация патологии и доступность операционного поля. Оценивать локализацию патологии следует с большой осторожностью. Операции в дистальных отделах ротовой полости или в труднодоступных участках нелегко выполнить под местной анестезией. Таким образом, до операции следует оценить доступность операционного поля и/или степень открывания рта пациентом. Кроме того, у значительного числа пациентов наблюдается повышенный рвотный рефлекс: любой раздражитель, действующий вблизи мягкого нёба или задних двух третей языка и дна полости рта, может вызывать рвоту, что делает невозможным проведение операции под местной анестезией.
Всегда следует проводить тщательное обследование на предмет обнаружения возможных функциональных изменений височно-нижнечелюстных суставов. Эти изменения могут привести к тому, что пациент не сможет поддерживать адекватный уровень открывания рта в течение нескольких минут и более. Кроме того, при появлении болевых ощущений пациент может потерять возможность открывать рот в достаточной степени, что затруднит завершение операции. В подобных случаях целесообразно выбирать местную анестезию только для проведения непродолжительных вмешательств, которые не требуют от пациента поддержания максимально открытого состояния рта.
е) Опыт хирурга. Выполнение операции опытным хирургом позволяет сократить время работы и уменьшить травму твердых и мягких тканей. Менее опытным хирургам может потребоваться больше времени для выполнения тех же манипуляций, что в некоторых случаях затруднительно для пациента. Следовательно, общее правило гласит: всегда переоценивайте трудности, с которыми можете столкнуться во время операции под местной анестезией, и рассматривайте возможность использования седации с сохранением сознания или общей анестезии при выполнении сложных оперативных вмешательств.
ж) Взаимосвязь между биологическими рисками и приобретаемыми выгодами. Любая операция в той или иной степени приводит к травме твердых и/или мягких тканей полости рта. Это требует периода заживления, который не всегда может привести к полному восстановлению (restitutio ad integrum). Следовательно, каждое хирургическое вмешательство несет биологические риски, которые перед операцией всегда необходимо соотносить с приобретаемыми выгодами. Эта концепция — primum поп посеге («прежде всего — не навреди») — особенно верна в отношении плановой хирургии, которая составляет значительную долю всех хирургических вмешательств в полости рта.
При отсутствии симптомов или обоснованных показаний к проведению операции возможность выполнения вмешательства должна быть тщательно взвешена. К примеру, удаление асимптоматичного глубоко залегающего ретенированного третьего нижнего моляра в непосредственной близости от нижнего альвеолярного канала может привести к нарушениям чувствительности зубов соответствующей половины зубного ряда, ипсилатеральной половины нижней губы и подбородочной области. Биологические риски в этом случае слишком высоки по сравнению с приобретаемыми выгодами, а пациент впоследствии может даже обратиться в суд в связи с полученным ущербом для здоровья. Напротив, другим примером является удаление ретенированного третьего нижнего моляра, связанного с инфицированной одонтогенной кистой, которая поражает часть тела и ветвь нижней челюсти и причиняет пациенту сильную боль.
Следовательно, даже если хирургическое удаление зуба вызовет те же изменения чувствительности, что и в первом примере, показания (удаление кисты, которая будет продолжать расти, устранение инфекции и связанных с ней симптомов) определяют необходимость оперативного вмешательства, так как биологические риски в этом случае уступают достигнутым выгодам.
з) Информированное согласие на хирургическое вмешательство. Перед выполнением любой хирургической процедуры необходимо четко и полно сообщить пациенту результаты клинических и радиологических/инструментальных исследований, сформулированный диагноз и предлагаемый план лечения (или альтернативные планы) для решения клинической проблемы. Следует помнить, что независимо от судебно-медицинской ценности документа информированного согласия (который является неотъемлемой частью судебного процесса), каждый врач обязан информировать пациента о его состоянии и различных вариантах лечения, избегая использования сложной медицинской терминологии в пользу доступных пациенту выражений.
Таким образом, документ информированного согласия является не только формой защиты пациента и лечащего врача с юридической точки зрения, но и, что наиболее важно, формализацией договора о взаимном доверии между врачом и пациентом, который всегда должен быть основой любого плана лечения.
В любом случае, фактически не существует четкого регламента, определяющего технические подробности того, как подготовить и заполнить форму информированного согласия. Тем не менее можно следовать нескольким правилам, которые послужат ценным руководством для составления максимально четкого и полного документа.
- Чтобы считаться «информированным», согласие должно быть выражено доступными для пациента словами. По этой причине сложную медицинскую терминологию, используемую для определения всех аспектов предлагаемого плана лечения, следует подкрепить, где это необходимо, объяснением в общеизвестных терминах, чтобы пациент мог самостоятельно прочитать документ для оценки его содержания и клинического смысла.
- Желательно, чтобы пациенты заполняли паспортный раздел документа своим собственным почерком, а не вводили личные данные с помощью компьютера или через врача. Эта деталь представляет собой элемент расширения прав и возможностей пациентов и служит доказательством того, что пациент держал документ в своих руках, а также имел возможность прочитать его и лично заполнить раздел, касающийся личных данных.
- Документ должен содержать информацию обо всех исследованиях, выполненных для визуализации и оценки клинической ситуации, потому что, как упоминалось ранее (см. раздел о радиологических исследованиях), они имеют конкретные показания и не освобождены от биологических рисков, а кроме этого, являются одними из столпов обоснования диагноза и выбора плана лечения.
- Принципиально важно, чтобы в документе был четко обозначен диагноз, так как он отображает клиническую ситуацию пациента на момент посещения и, как следствие, представляет собой отправную точку для всего лечения.
- Необходимо сообщать в полном объеме и доступными для пациента выражениями следующую информацию: а) описание предлагаемого лечения для купирования текущего состояния или улучшения прогноза; b) причины, которые привели к выбору предлагаемого плана лечения, и возможные альтернативы, которые могут иметь равную эффективность (если таковые имеются).
- Любые медицинские, фармакологические или хирургические методы лечения, которые требуется выполнить до предлагаемого лечения, должны быть четко обозначены, чтобы обеспечить полноту информации, предоставляемой пациенту, обо всех необходимых видах лечения.
- Чрезвычайно важно, чтобы о любых неизбежных последствиях предлагаемого хирургического вмешательства и возможных специфических осложнениях сообщалось в ясной и понятной для пациента форме. Неизбежными последствиями являются общие послеоперационные последствия всех хирургических вмешательств (такие как боль, отек, кровотечение из раны), которые не всегда имеют место, но являются нормальным следствием операции. Следующие возможные осложнения также должны быть описаны в информированном согласии: случайные интраоперационные или послеоперационные события, которые могут возникнуть в отношении конкретной операции или участка (инфекция, гематомы, видимые морфологические изменения твердых и/или мягких тканей, транзиторная (временная) или перманентная (постоянная) парестезия/анестезия, переломы костей, частичная или тотальная неудача хирургического лечения и т. д.).
Каждое возможное осложнение должно быть подробно разъяснено пациенту при обсуждении диагноза и предлагаемого плана лечения, чтобы пациент знал о возможных выгодах, а также обо всех потенциальных рисках, связанных с лечением его заболевания.
- Пациент должен быть надлежащим образом проинформирован о возможных изменениях в предлагаемом плане лечения, которые могут потребоваться на любой стадии, и эти изменения должны быть объяснены в доступной форме.
- Необходимо информировать пациента о возможных последствиях оставления заболевания без лечения. В частности, пациенты должны быть предупреждены о переходе в хроническую фазу, обострении патологического процесса или о возможности эстетических, функциональных или анатомических изменений в результате отсутствия лечения.
- Наконец, желательно, чтобы документ информированного согласия, как только он будет полностью составлен в соответствии с вышеперечисленными рекомендациями, был предоставлен пациенту до назначенной даты операции. Таким образом, у пациента должна быть возможность несколько раз независимо перечитать документ, выразить врачу любые сомнения и получить дополнительные объяснения.
