Показания для эндодонтического лечения зуба у детей и подростков - тактика детского стоматолога
Хорошо известно, что поддержание временных зубов здоровыми имеет в большинстве своем те же цели, что и поддержание постоянных зубов. Временные зубы позволяют сохранить целостность зубной дуги, тем самым предотвращая проблемы с прикусом, обеспечивают правильное формирование жевательных привычек и речи, предотвращают неправильное расположение языка и попросту обеспечивают хорошую эстетику. У временных зубов есть одна дополнительная цель — направление прорезывания постоянных зубов. Поэтому лечение временных зубов, несомненно, обязательно.
Лечение пульпита, вызванного распространением кариозного процесса, случайным вскрытием пульповой полости зуба во время препарирования кариозной полости или в результате травмы, представляет собой серьезную проблему в течение долгого времени. Еще в 1756 г. Пфафф накладывал небольшой кусочек золота на живую воспаленную пульпу, чтобы снять воспаление.
Хотя уже установлено, что воспаленная пульпа поддается лечению, все еще имеется много нерешенных вопросов, касающихся распространения инфекции и воспаления в пульпе. Существующие способы определения степени повреждения пульпы ненадежны, и поэтому требуются более эффективные методы лечения пульпитов. В этой области еще предстоит провести много исследований.
а) Показания к эндодонтическому лечению:
1. Анамнез. Наличие или отсутствие боли как во временных, так и в постоянных зубах не может быть достоверным диагностическим признаком состояния пульпы. Ребенок может не сообщать о боли или дискомфорте даже при гибели пульпы временных зубов в результате воспаления. Тем не менее для диагностики пульпитов боль — один из первых определяющих признаков. Боль в зубе во время еды или сразу же после нее обычно не связана с диффузным воспалением пульпы.
Боль может быть вызвана накоплением пищи в кариозной полости, давлением или попаданием химических веществ на живую пульпу, защищенную лишь тонким слоем дентина.
Сильные ночные боли обычно свидетельствуют об интенсивном воспалительном процессе в пульпе, при котором консервативное лечение не показано. Самопроизвольные продолжительные боли в любое время суток свидетельствуют о прогрессировании воспаления, требующего удаления пульпы.
2. Клинические симптомы. Десневой абсцесс или свищ, связанный с зубом, имеющим глубокую кариозную полость, — бесспорные признаки необратимого повреждения пульпы. Эту патологию можно ликвидировать лишь при помощи эндодонтического лечения или удаления зуба.
Нефизиологическая подвижность зуба — тоже признак серьезных изменений в пульпе. При оценке подвижности зуба в определенных участках может возникнуть боль. Если боль в патологически подвижном зубе отсутствует или минимальна, это может говорить о хроническом процессе в пульпе. Патологическую подвижность зубов следует дифференцировать от физиологической подвижности временных зубов перед их выпадением.
Чувствительность зуба к давлению или перкуссии в той или иной степени говорит о повреждении пульпы, чаще — об остром воспалении. Патологическая подвижность зуба, чувствительность к перкуссии и давлению могут быть симптомами других состояний, например завышающей прикус пломбы или прогрессирующего пародонтита. Однако обнаружение этих симптомов у ребенка с обширной кариозной полостью чаще всего свидетельствует о пульпите или вовлечении в воспалительный процесс пародонта.
2. Рентгенография. Рентгенографию проводят, чтобы обнаружить изменения в перирадикулярных или периапикальных тканях, такие, как расширение пародонтальной щели или разрежение костной ткани. При наличии данных признаков практически всегда требуется эндодонтическое лечения или удаление зуба. Чтение детских рентгенограмм более сложно. Корни постоянных зубов могут быть не до конца сформированы, что может производить впечатление периапикального разрежения. Корни временных зубов, подвергающиеся физиологической резорбции, тоже часто вводят врача в заблуждение.
Близость кариозной полости к пульпе не всегда удается определить на рентгенограмме. То, что может казаться слоем интактного дентина, защищающего пульпу зуба, часто представляет собой неравномерно кальцифицированный кариозный материал. Пульпа под таким материалом может быть сильно воспалена (рис. 1). Важный диагностический признак — кальцифицированные массы в пределах пульпарной камеры.
Рисунок 1. А — слой интактного дентина под кариозной полостью в первом временном моляре, который образует защитный барьер; В — на гистологическом срезе видна перфорация барьера и некротизированные ткани в месте вскрытия. Прогрессирующее воспаление пульпы может вызывать боль даже при отсутствии провоцирующих факторов
Если раздражение пульпы относительно слабое и хроническое, то пульпа отвечает на него воспалением и пытается устранить раздражение путем образования защитного иррегулярного дентина, блокирующего дентинные канальцы, через которые распространяются раздражающие факторы. Если имеется мощное острое раздражение и кариозный процесс прогрессирует, защитные механизмы пульпы не успевают выработать дентин и раздражающие факторы проникают в пульпу.
В таком случае пульпа может формировать защитный барьер на некотором расстоянии от фокуса воспаления. Такие кальцифицированные массы часто обнаруживаются в области рогов пульпы или даже у устьев корневых каналов.
Гистологически они представляют собой аморфные массы кальцифицированного материала с неровными контурами, которые совсем не похожи на дентикли (рис. 2). Они не имеют сходства с дентином или дентинным барьером. В любом случае аморфные кальцифицированные массы свидетельствуют о прогрессирующих дегенеративных изменениях в коронковой пульпе, переходящих на пульпу корневых каналов.
Рисунок 2. А — кальцифицированные массы в пульпарной камере у вскрытия полости зуба свидетельствуют об интенсивном воспалительном процессе в коронковой пульпе и корневой пульпе; В — аморфные массы окружены воспаленной пульпой
3. Тестирование пульпы. Хотя оценка электровозбудимости пульпы временных зубов не всегда позволяет определить ее состояние, она все же говорит о жизнеспособности пульпы. Этот тест не дает возможности с достоверностью определить степень воспалительного процесса в пульпе. Иногда некротизированная пульпа дает положительный ответ на электроток, так как в ее каналах имеется жидкое содержимое, способное проводить раздражитель на ткани пародонта. Термические тесты также не очень достоверны во временных зубах.
Это, возможно, связано с неадекватными оценками ребенком тестов, а также с отсутствием понимания ребенком своих задач. Несмотря на это, Хори и коллеги обнаружили, что электрические тесты являются надежными при диагностике состояния пульпы временных зубов. Сравнивая электроодонтодиагностику (ЭОД) с тепловым тестом, они установили, что она была более точна, после испытания теплом и холодом.
Было разработано несколько неинвазивных методик, рекомендованных для регистрации кровотока в пульпе зуба человека. Два из этих методов включают в себя использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и фотоплетизмографии. Как показано на рис. 3, эти методы работают путем пропускания лазера или луча света через коронку зуба. Сигнал захватывается с другой стороны зуба оптическим волокном и фотоэлементом. Главное преимущество данного метода заключается в его неинвазивности и безболезненности, особенно в сопоставлении с электрическим методом, вызывающим явные болевые ощущения.
Рисунок 3. Схематическое изображение фотоплетизмографии в преломленном свете. LED, светоизлучающий диод
Мива с коллегами в своем исследовании предположили, что метод проходящего света позволяет обнаружить кровоток в недавно прорезавшемся постоянном зубе и, таким образом, применим для оценки жизнеспособности пульпы. В недавних исследованиях было изучено также использование пульсовой оксиметрии для измерения уровня насыщенности пульпы кислородом. Несмотря на то что методика не готова к регулярному клиническому применению, она является многообещающей новой областью исследования.
4. Общее состояние пациента. Хотя местный статус зуба имеет определяющее диагностическое значение, врач должен обращать внимание на общее состояние ребенка. В тех случаях, когда ребенок серьезно болен, предпочтительнее удалить зуб с соответствующей премедикацией и антибиотикотерапией, нежели проводить эндодонтическое лечение.
Дети, предрасположенные к развитию подострого инфекционного эндокардита, страдающие нефритом, лейкозами и другими онкологическими заболеваниями, идиопатической циклической нейтропенией или аналогичными состояниями, вызывающими циклическое или хроническое снижение числа гранулоцитов, не должны подвергаться риску острых инфекционных заболеваний в результате неудачного эндодонтического лечения.
Эндодонтическое лечение ребенка с общим хроническим заболеванием может быть проведено только после тщательного рассмотрения прогнозов общего состояния пациента, прогнозов эндодонтического лечения, а также важности сохранения нуждающегося в лечении зуба.
б) Предварительная оценка прогноза эндодонтического лечения. При выборе зубов, подлежащих эндодонтическому лечению, следует опираться на два основных критерия. Врач должен определить, во-первых, вероятность благоприятного исхода лечения и, во-вторых, целесообразность эндодонтического лечения и реставрации зуба по сравнению с его удалением и замещением образовавшегося после его удаления дефекта.
Например, успешное эндодонтическое лечение не принесет никаких результатов, если коронка леченого зуба не поддается реставрации или имеются необратимые заболевания пародонта.
В то же время целесообразно затратить больше времени и усилий, чтобы сохранить второй временной моляр у 4-летнего ребенка с непрорезавшимся первым постоянным моляром, нежели у 8-летнего ребенка.
Следует учитывать также следующие факторы:
1. Способность пациента и его родителей следовать рекомендациям врача, а также их желание получить соответствующее лечение.
2. Желание и мотивации пациента и его родителей в поддержании здоровья полости рта и соблюдении личной гигиены.
3. Интенсивность кариеса и реабилитационный прогноз.
4. Стадия развития зубочелюстной системы пациента (возраст).
5. Сложность эндодонтических мероприятий, адекватных в данном случае.
6. Важность сохранения данного зуба, исходя из предыдущих удалений, существующих нарушений окклюзии, анкилозов, врожденно отсутствующих зубов, а также обширных кариозных разрушений, приводящих к развитию аномалий прикуса.
7. Степень экструзии пораженного зуба в результате отсутствия зубов-антагонистов.
Эти примеры говорят об огромном количестве факторов, которые необходимо учитывать при выборе зубов, подлежащих эндодонтическому лечению.
