а) Показания. Показания были детально описаны в отдельной статье на сайте и представлены в блоке ниже.
б) Противопоказания. В целом удаление ретенированного зуба противопоказано в тех случаях, когда потенциальные риски хирургического вмешательства превышают выгоды от удаления зуба, или когда зуб может быть сохранен посредством хирургического обнажения и ортодонтической экструзии.
Точнее противопоказания к удалению ретенированного зуба могут быть схематизированы следующим образом.
1. Высокий риск повреждения смежных анатомических структур в случаях асимптоматичных ретенированных зубов без признаков прогрессирующей патологии (рис. 1): при выборе протокола наблюдения пациента рекомендуется выполнять периодические контрольные рентгенограммы с целью подтверждения отсутствия патологических проявлений.
Рисунок 1. Панорамная радиограмма, демонстрирующая глубоко ретенированные зубы 4.7 и 4.8 в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. Из-за отсутствия симптоматики хирургическое вмешательство противопоказано
И наоборот, при наличии какой-либо патологии, как симптоматичной, так и асимптоматичной (например, зубосодержащей кисты), планирование удаления зуба необходимо, даже когда риск хирургического вмешательства высок по причине близости важных анатомических структур. В таких случаях радиологическое исследование выбора должно отображать трехмерную реконструкцию взаиморасположения ретенированного зуба и смежных анатомических структур. Следовательно, проведение КТ является обязательным.
2. Системный анамнез и пожилой возраст пациента: общие противопоказания, описанные для любого хирургического вмешательства в полости рта, очевидно справедливы и в отношении удаления ретенированных зубов. Кроме того, у пожилых пациентов данная операция может быть более инвазивной из-за повышенного риска анкилоза зубов. Однако удаление ретенированных зубов может быть необходимо пациентам с частично отягощенным системным анамнезом.
В таких случаях рекомендуется тесное сотрудничество стоматолога с врачом общей практики или лечащим врачом пациента, специализирующемся на его заболевании. Кроме того, предпочтительно выполнять хирургическое вмешательство в безопасной обстановке (например, в стационаре), с целью возможности наблюдения за жизненно важными показателями пациента и под контролем анестезиолога/врача интенсивной терапии.
3. Ретенированный зуб, который возможно сохранить посредством ортодонтической экструзии или реплантации: подробнее см. выше и далее.
4. Недостаточная степень сотрудничества/мотивации пациента: это относительное противопоказание, ограниченное хирургическими вмешательствами, выполняемыми под местной анестезией, но его можно преодолеть, обратившись к общей анестезии.
в) Предоперационное обследование. Тщательное предоперационное обследование играет основополагающую роль в планировании хирургического вмешательства: точная оценка сложности операции удаления позволяет прогнозировать продолжительность хирургического вмешательства, оценить возможные трудности или осложнения и адекватно информировать пациента перед началом лечения.
Предоперационное обследование в первую очередь основано на оценке доступности ретенированного зуба, степени сотрудничества/мотивации пациента и проведении радиологических исследований.
1. Оценка доступности ретенированного зуба и степени сотрудничества/мотивации пациента. Доступность ретенированного зуба может быть выявлена только во время предоперационного клинического обследования и является важной предпосылкой. Оценка сложности хирургического вмешательства не может основываться исключительно на результатах радиологических исследований: удаление, считающееся «простым», может оказаться чрезвычайно трудным в отношении пациентов с низким уровнем сотрудничества и пациентов, доступ к зубам которых ограничен (например, пациентов с тризмом).
2. Радиологическое исследование. Радиологические исследования представляют собой важный инструмент для оценки сложности операции удаления и правильного планирования хирургического вмешательства. Что касается выбора наиболее подходящего вида исследования для каждого отдельного клинического случая, подробные указания приведены в предыдущих главах/разделах. К элементам, которые вызывают трудности во время операции удаления и которые могут быть оценены посредством радиологического исследования, относятся следующие.
1) Глубина залегания ретенированного зуба: глубокая ретенция подразумевает большую трудность в обнажении зуба и значительное травмирование окружающих тканей, так как необходима более обширная остэктомия (рис. 2).
Рисунок 2. Радиопрозрачное поражение, ассоциированное с глубоко ретенированным зубом 3.8: тщательное планирование и точное хирургическое вмешательство имеют основополагающее значение из-за тесной связи ретенированного зуба с нижнечелюстным каналом
Рисунок 3. Панорамная радиограмма, демонстрирующая ретенированный зуб 1.3: анатомия корня благоприятна, поэтому хирургическое обнажение и ортодонтическую экструзию можно рассматривать как лечение выбора
2) Анатомия корней: точная идентификация формы, количества и длины корней имеет важное значение, поскольку все эти факторы могут влиять на сложность лечения и выбор хирургического подхода.
3) Длина и степень сформированности корней: это первые факторы, которые следует оценивать. Идеальный момент для удаления ретенированного зуба соответствует стадии формирования корня в диапазоне от 1/2 до 2/3 (рис. 3). Когда корни сформированы только частично или вообще не сформированы (как у зачатков зубов), они обычно не нуждаются в сепарации: в таких случаях достаточно сепарировать коронку на две или более части, что снижает риск повреждения соседних анатомических структур.
4) Количество корней: наличие одного корня, несомненно, представляет собой благоприятный фактор, тогда как наличие нескольких корней, особенно если они дивергируют, часто требует их сепарации.
Кроме того, важно оценить кривизну каждого корня и направление кривизны корня по отношению к инклинации (наклону) зуба.
5) Размер фолликулярного мешка: достаточный объем фолликулярного мешка, окружающего коронку ретенированного зуба, служит благоприятным фактором, так как большее доступное пространство вокруг зуба облегчает манипуляции по люксации зуба.
6) Ширина ППС: ширина периодонтального пространства обычно больше у молодых пациентов и постепенно уменьшается с возрастом. У взрослых пациентов довольно часто встречается частичный анкилоз ретенированных зубов, который может значительно осложнить их удаление.
7) Степень минерализации костной ткани, окружающей ретенированный зуб: у более молодых пациентов (до 20 лет) костная ткань менее плотная и менее минерализованная, что обеспечивает ее большую эластичность. Поэтому во время люксационных движений кость подвергается частичным деформациям, которые облегчают удаление ретенированного зуба. Независимо от возраста пациента верхняя челюсть (за исключением области нёба) демонстрирует более низкую плотность костной ткани по сравнению с нижней челюстью. Таким образом, удаление верхних ретенированных зубов обычно легче по сравнению с удалением нижних.
Рисунок 4. Ретенция зуба 3.8: дивергирующие корни, отсутствие пространства периодонтальной связки и близость к дистальному корню зуба 3.7 усложняют операцию удаления
Рисунок 5. a. Панорамная радиограмма, демонстрирующая предполагаемую прямую связь между зубом 4.8 и нижнечелюстным каналом
Рисунок 5. b. Компьютерная томограмма, демонстрирующая тесную связь между зубом 4.8 и нижним альвеолярным нервом: нерв проходит между корнями ретенированнога зуба
8) Близость ретенированного зуба к соседним зубам: отсутствие костной перегородки между ретенированным зубом и корнями соседних зубов представляет собой осложняющий фактор, так как затрудняет люксацию зуба и увеличивает риск повреждения соседних зубов (рис. 4). В этих случаях может оказаться полезным использование бора для препарирования бороздки на поверхности ретенированного зуба, в которую может быть установлен корневой элеватор для облегчения люксации.
Непосредственная близость ретенированного зуба к корням соседних зубов также может привести к повреждению тканей их пародонта, так как после 25 лет вероятность полной регенерации тканей пародонта вокруг соседних зубов уменьшается.
9) Близость ретенированного зуба к важным анатомическим структурам: близость или непрерывная связь ретенированного зуба с важнейшими анатомическими структурами, такими как нижнечелюстной канал, верхнечелюстная пазуха, дно носовой полости и т. д., представляет собой осложняющий фактор, который требует реализации всех возможных мер предосторожности с целью минимизации риска интра- и послеоперационных осложнений (рис. 5).
г) Хирургические методики. Существует несколько технических различий между протоколами, используемыми для удаления ретенированных зубов, и протоколами, используемыми для удаления прорезавшихся зубов, даже в случае сложных операций удаления, выполняемых посредством открытого хирургического доступа. Первое отличие касается формирования лоскутов, поскольку ретенированные зубы требуют отслаивания больших слизисто-надкостничных лоскутов.
Второе отличие заключается в необходимости удаления значительного объема костной ткани, особенно в случаях глубокой ретенции. Другой особенностью является частая необходимость сепарации коронки и корней (одонтотомии), чтобы сделать удаление менее травматичным и минимизировать объем остэктомии.
д) Хирургический инструментарий. Схож с инструментарием, использующимся для выполнения сложных операций удаления прорезавшихся зубов.
Технические подробности удаления ретенированных зубов в зависимости от типа зуба будут в отдельных статьях на сайте.
