Техника удаления зачатков третьих нижних моляров (гермэктомии нижнего зуба мудрости)
Термин «гермэктомия» определяет удаление ретенированного зуба на ранней стадии его развития, когда сформирована только его коронка или, самое большее, корональная треть корней.
а) Показания:
1. Ортодонтическое лечение: удаление зачатка третьего нижнего моляра показано для освобождения места в зубной дуге, когда планируется ортодонтическое лечение, включающее дистализацию первого и второго моляров. В других случаях гермэктомия показана для лечения аномалий положения второго моляра (например, ротации, щечной миграции).
2. Предотвращение ретенции третьего моляра: когда скученность уже наблюдается, маловероятно, что третьи моляры смогут найти себе достаточно места для правильного прорезывания. В подобных случаях гермэктомия помогает предотвратить возникновение большинства патологических состояний, связанных с прорезыванием третьего моляра.
3. Изменения в анатомии и положении зачатка: в подобных случаях удаление зачатка помогает предотвратить ретенцию.
4. Нарушение прорезывания второго моляра по причине наличия третьего моляра: когда присутствие третьего моляра представляет собой препятствие для нормального прорезывания второго моляра, последний может занять свое место только после удаления зачатка третьего моляра.
5. Одонтогенные поражения, связанные с зачатком: раннее удаление показано, когда с зачатком связана зубосодержащая киста или новообразование (например, амелобластома).
б) Противопоказания:
1. Общие противопоказания к проведению оперативного вмешательства: см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
2. Отсутствие или потеря других зубов: агенезия (агенез) зубов или предшествующие удаления других постоянных моляров являются противопоказанием к гермэктомии, поскольку третьи моляры потенциально могут заместить отсутствующие зубы. При раннем разрушении второго моляра (например, в результате кариозной деструкции) его удаление может обеспечить спонтанное прорезывание третьего моляра (если его зачаток находится на ранней стадии развития) в месте, первоначально занимаемом вторым моляром. Зачаток третьего моляра также можно удалить и трансплантировать в положение второго моляра.
в) Подходящий возраст для выполнения гермэктомии. Выбор наилучшего возраста для выполнения гермэктомии должен в основном зависеть от степени сотрудничества, которую пациент может гарантировать во время операции, поскольку данные типы хирургических вмешательств обычно проводятся под местной анестезией.
Некоторые авторы рекомендуют раннюю гермэктомию, когда пациент находится в возрасте 9-12 лет, поскольку удаление зачатка на начальных этапах его развития упростит хирургическое вмешательство и улучшит послеоперационное восстановление. Однако в таком молодом возрасте правильная оценка реальных показаний (помимо случаев серьезного несоответствия денто-базальных пропорций, дисплазии, эктопии или явной патологии) может быть затруднена, как и достижение адекватного сотрудничества пациента. Поэтому, как правило, рекомендуется выполнять гермэктомию у пациентов в возрасте 13-16 лет.
г) Особые технические аспекты гермэктомии. Удаление зачатка третьего нижнего моляра существенно не отличается от удаления соответствующих полностью сформированных зубов и включает те же фазы (разрез, отслаивание лоскута, остэктомия, одонтотомия и удаление зуба). Единственное отличие касается формирования лоскута. Фактически наиболее дистальное положение зачатка позволяет избежать вовлечения в лоскут мягких тканей пародонта, окружающих второй моляр.
д) Основные методики:
Рисунок 1. a. Панорамная радиограмма, демонстрирующая наличие зачатков всех четырех третьих моляров. Адекватная экструзия вторых моляров возможна только после удаления зачатков третьих моляров
Рисунок 1. b. Формирование треугольного лоскута
c. Отслаивание лоскута
d. Идентификация зачатка после выполнения остэктомии
e. Одонтотомия зачатка с помощью фиссурного бора, установленного на прямом хирургическом наконечнике
Рисунок 1. f. Удаление зачатка
g. Полное удаление зубного фолликула
h. Операционное поле в конце хирургического вмешательства
i. Ушивание
1. Формирование лоскута:
- Субмаргинальный лоскут. Данный лоскут похож на треугольный лоскут, описанный ранее. Единственное отличие состоит в том, что в этом случае разрез проводится на 2-3 мм дистально по отношению к десневой борозде второго моляра, что позволяет избежать его вовлечения в процесс отслаивания лоскута. Такой подход может использоваться в тех случаях, когда зачаток третьего моляра находится на относительно ранней стадии своего развития и располагается на расстоянии от второго моляра (рис. 1, а-с).
- Традиционные лоскуты. Когда зачаток третьего моляра находится в непосредственной близости от второго моляра, рекомендуется прибегнуть к формированию одного из ранее описанных маргинальных лоскутов (конвертного, треугольного или четырехугольного).
2. Остеотомия. В случаях гермэктомии создание остеотомического доступа, насколько это возможно, необходимо для достижения полного восстановления (estitutio ad integrum) после операции. Доступ может быть сформирован либо над зачатком, либо латерально по отношению к нему (рис. 1, d).
3. Одонтотомия. Чтобы свести к минимуму объем удаленной костной ткани, зачаток удаляют после его сепарации на две части или более. Данная операция может представлять некоторые трудности, так как зачаток окружен собственным фолликулом и может вращаться внутри окружающей его костной полости. Чтобы облегчить одонтотомию, зачаток можно иммобилизовать кончиком корневого элеватора или кюретой (рис. 1, е).
4. Удаление. Удаление производится согласно принципам, ранее описанным в отношении удаления ретенированных зубов (рис. 1, f).
5. Осмотр лунки и ушивание. Осмотр лунки и наложение швов следуюттем же принципам, которые были описаны выше. Тем не менее следует соблюдать особую осторожность, чтобы полностью удалить фолликулярный мешок и избежать риска образования резидуальной кисты (рис. 1, g, h). Ушивание лоскута также следует принципам, описанным ранее (рис. 1, i).
