Травмы в челюстно-лицевой области часто являются проявлением жестокого обращения с детьми (встречаются более чем в половине случаев подобных травм). Врач, подозревающий невнимательное или жестокое обращение с ребенком, должен провести его тщательное стоматологическое и общее обследование. Поскольку родители, наносящие вред ребенку, относятся к стоматологу с меньшей опаской, чем к врачу общей практики, то именно врач-стоматолог может первым распознать жестокое обращение с ребенком. Поэтому стоматолог обязан знать, как это сделать и куда следует обратиться в данном случае.

а) Обследование. Для идентификации подобных случаев необходимо тщательно собрать анамнез и провести телесное обследование. Обобщение полученной при этом информации создает основу для обоснованности подозрений о возможном жестоком обращении с ребенком. Анамнез, как медицинский, так и стоматологический, должен быть полным. Подробности, касающиеся травм, должны быть полностью выяснены и по возможности получены более чем от одного источника (например, от родителей и ребенка). Необходимо задавать вопросы, на которые можно получить подробные ответы, а ответы типа «да-нет» нежелательны. Обязательно нужно расспросить о том, кто был с ребенком во время случившегося, где находились ребенок и его родители, когда и что конкретно произошло. Может оказаться полезной информация о предшествующих травмах ребенка, если они имели место, а также о физических возможностях ребенка. Если у врача возникают какие-либо подозрения, непременно следует провести детальный расспрос для выяснения неясных обстоятельств. Если удовлетворительного объяснения такому поведению не найдено, можно заподозрить жестокое обращение с ребенком. К примеру, 3-месячный ребенок не может получить перелом бедренной кости при ползании. Синяк на щеке в форме пальцев руки не может быть получен в результате падения с лестницы (рис. 1).

Существует множество поведенческих показателей жестокого обращения с ребенком, и каждый из них должен рассматриваться в совокупности с собранным анамнезом.

б) Общение с пациентом. Для прояснения возникших подозрений врач обязан поговорить с ребенком. Конечно, не следует допрашивать ребенка для выяснения всех деталей случившегося и правдивости комментариев родителей. Если, основываясь на вашем опыте и знаниях, у вас есть причины подозревать жестокое обращение с ребенком, вы обязаны об этом сообщить в соответствующие службы. Более детальный расспрос со стороны непрофессионала не имеет никакой необходимости и целесообразности, это дело соответствующих служб защиты прав ребенка. Тем не менее если ребенок хочет о чем-либо поговорить, что-то рассказать, нужно обязательно его выслушать и поддержать.

в) Физикальное обследование. Обследование пациента стоматологом должно включать тщательный интраоральный и периоральный осмотр в дополнение к осмотру открытых участков тела, которые можно рассмотреть, не раздевая ребенка. Осмотр должен быть завершен до начала какого-либо лечения. Наблюдения должны оцениваться с учетом возраста, уровня развития и истории болезни ребенка и должны включать состояние осанки, походки и одежды пациента. Персонал, работающий в стоматологии, также должен уметь распознавать случаи жестокого обращения и пренебрежительного отношения к детям, чтобы иметь возможность предупредить стоматолога о наличии поводов для беспокойства. Неподходящая по погоде одежда может быть причиной для беспокойства. Например, ребенок, который появляется в рубашке с длинными рукавами посреди жаркого лета, может быть одет таким образом, чтобы скрыть старые травмы.

Стоматолог должен начать обследование сверху, начиная с тщательного визуального осмотра и пальпации головы. Следует обратить внимание на волосы, кожу головы, кости лица и рот, далее методично осмотреть все до нижней части тела. Результаты, которые должны насторожить, включают и алопецию, которая без сопутствующего заболевания может быть признаком плохого питания или результатом выдергивания волос. Окологлазничная гематома, субконьюнктивальное кровоизлияние, птоз, расширенные и различные зрачки могут указывать на значительную лицевую травму. Перелом носа, искривленная перегородка и запекшаяся кровь, обнаруженные в результате обследования носа, должны вызывать беспокойство и свидетельствуют о полученной ранее травме. Синяки внутри ушей и за ними так же свидетельство причиненной ребенку травмы. Повреждение барабанной перепонки должно вызывать беспокойство. Другие распространенные орофациальные травмы включают рваные раны, ожоги, ссадины или ушибы на губах или в углах рта; слезных, лабиальных (верхнечелюстных) или язычных узлах; ожоги или рваные раны десны, языка, нёба или дна ротовой полости; прошлые или настоящие переломы лицевых костей, мыщелка, нервных ветвей или симфиза нижней челюсти, что может привести к неправильному прикусу.

Ожоги могут быть результатом принудительного приема горячих или едких веществ. Надорванная верхнечелюстная уздечка у ребенка в неподвижном состоянии указывает на возможную травму рта от удара кулаком или принудительное кормление, также разорванная уздечка языка может указывать на сексуальное насилие или принудительное кормление (рис. 2, 3). Нижняя челюсть должна быть осмотрена на предмет любых отклонений открытия, диапазона движения, тризм и состояния прикуса в покое. Верхняя челюсть также должна быть исследована на предмет перелома лица. Кровотечение под языком может указывать на перелом тела нижней челюсти. Осмотр зубов и их опорных структур может также выявить следы травм, полученных вследствие жестокого обращения, и может проявляться в отсутствии зубов или ранее травмированных зубов (аномалии, вывихи, воздействие инородных тел или сколы). Результаты обследования ребенка, состояние зубов которого связано с пренебрежительным отношением к нему, могут выявить обширный, нелеченый кариес, невылеченную инфекцию или зубную боль. Любой синяк в форме предмета, такого как ремень, шнур, след от руки или вешалки, следует воспринимать как признак нанесенной травмы. Хотя время появления синяков установить невозможно, изменения их цвета могут указывать на несколько стадий, по которым можно предположить наличие травмы. Шею следует осмотреть на наличие следов стягивания или синяков (рис. 4), рассматривая во взаимосвязи с петехиальными кровоизлияниями, которые могут указывать на попытку удушения.

Физическая травма грудной клетки или ребер может вызвать болезненную реакцию ребенка при поднятии стоматологического кресла в верхнее положение и служит основанием для дальнейшего осмотра.

Следы укусов следует подозревать, когда синяки, порезы или рваные раны имеют эллиптические или яйцевидные очертания. Укусы могут появляться где угодно, но чаще всего встречаются на щеках, спине, боках, руках, ягодицах и гениталиях. Укусы человека имеют тенденцию сдавливать плоть, в то время как укусы животных обычно приводят к ее отрывам. Наличие следов укуса взрослого человека (рис. 5) обычно связано с физическим или сексуальным насилием и может помочь идентифицировать виновного. Расстояние между клыками (линейное между центральными точками кончиков клыка) более 3 см вызывает подозрение на укус взрослого человека. Следует проконсультироваться с судебным одонтологом или патологом как можно скорее, если подозреваются следы укуса взрослым человеком. Такие травмы должны быть четко задокументированы с подробной информацией об их форме, размере, очертаниях и цвете. При возможности их следует сфотографировать, потому что они имеют тенденцию быстро исчезать. Фотографии должны быть сделаны так, чтобы угол объектива камеры находится прямо над прикусом и перпендикулярно окклюзионной плоскости, чтобы избежать искажения. Американский совет судебной стоматологии разработал для этой цели специальную фотографическую шкалу, которая может использоваться в документировании других травм (Эталонная шкала ABFO №2, Lightening Powder Company Inc., Салем, Орегон, США). Большинство правоохранительных органов запрашивают фотографа, если это требуется в случаях жестокого обращения с детьми. Стоматологи не настолько, как другие специалисты, вовлечены в диагностику сексуального насилия. Однако существуют некоторые признаки и симптомы, которые должны настораживать.

Синяки, эритема или кровоизлияния на стыке мягкого и твердого нёба могут указывать на насильственное оральное проникновение (рис. 6). Оральные проявления инфекций, передающихся половым путем, могут быть очевидны у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Гонорея может проявляться симптоматически от эритемы до изъязвлений и от пузырно-пустулезных до язвенно-пленчатых поражений на губах, языке, нёбе и/или глотке. Сифилис может проявляться в виде папулы на губе или на коже в месте инокуляции, из которой позже образуются язвы с формированием классических шанкр, свойственных первичному сифилису и как макулопапулезная сыпь при вторичном сифилисе.

Остроконечные кондиломы (вирус папилломы человека, ВПЧ) могут выглядеть как одиночное или множественное, имеющее ножку, похожее на цветную капусту поражение в области ротовой полости, а также в области гениталий и анального отверстия. Вирус простого герпеса (ВПГ) представлен оральными или периоральными болезненными эритематозными высыпаниями с напоминающими виноградные гроздья пузырьками, которые разрываются с формированием корки в месте поражения. ВПЧ и ВПГ не обязательно указывают на сексуальное насилие, поскольку они имеют вертикальные (от матери ребенку в утробе или во время рождения) и горизонтальные (от человека к человеку, через прямой физический контакт, или воздушным путем) способы передачи. Их присутствие ставить вопрос о сексуальном насилии, но не доказывает его в отличие от гонореи или сифилиса, которые являются диагнозами, подтверждающими сексуальное насилие. Беременность у ребенка до наступления возраста сексуального согласия (зависит от штата, но, как правило, наступает от 12 до 13 лет) также диагностируется как сексуальное насилие и о ней необходимо сообщить. Сочетание истории болезни и обследования являются основанием для подозрения в жестоком обращении с детьми, при этом учитывается дифференциальный диагноз. Основной целью обнаружения факта насилия является предотвращение дальнейших травм ребенка.

г) Контроль и оповещение соответствующих инстанций. Клиническое и медико-правовое решение проблемы жестокого обращения с ребенком состоит из нескольких этапов: оказание медицинской и стоматологической помощи, оформление документации (включая фотодокументацию) и оповещение соответствующих инстанций.

Стоматологи как врачи, ответственные за состояние здоровья пациента, должны быть особенно чутки к защите детей от невнимательного и жестокого обращения. К тому же они обязаны лечить травмы и повреждения в челюстно-лицевой области пациента-ребенка. Важно знать, что стоматолог обязан по закону информировать соответствующие службы о жестоком обращении с детьми.

1. Лечение. Любое медицинское или стоматологическое лечение, показанное конкретному пациенту, должно быть обязательно проведено. Собранный стоматологический анамнез и физическое обследование помогут выявить у пациента сопутствующие заболевания (нарушения развития, анемия и т.д.) и назначить адекватное лечение. Медицинское исследование должно также включать дифференциацию патологических состояний и состояний, которые могут быть следствием жестокого обращения с ребенком. Так, дети в возрасте от 18 мес. до 2 лет, получившие перелом, должны быть обследованы на наличие других переломов; у детей с кровоизлияниями и гематомами надо исключить нарушение свертываемости крови.

Любое медицинское или стоматологическое лечение, которое показано по состоянию ребенка, должно быть ему обеспечено. Стоматолог может убедиться, что ребенок получает неотложную первую помощь. В случаях жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы о них, если стоматолог чувствует себя компетентным и проблема или травма ограничены полостью рта, он инициирует определенные лечебные действия. Более обширная травма (например, переломы, разрывы, серьезные травмы головы) лечится другими специалистами. Например, челюстно-лицевой хирург обладает лучшей квалификацией для проведения лечения в случае тяжелой травмы челюсти, альвеол или мягких тканей полости рта. Пластический хирург может быть наиболее квалифицированным в лечении рваных ран на лице, требующих наложения швов. В случаях подозрения на травму головы ребенок как можно скорее передается педиатру или нейрохирургу, знакомым со случаями жестокого обращения с детьми. Показаниями для направления в местную больницу скорой помощи являются травмы тела, головы или конечностей. Кроме того, некоторые случаи могут потребовать направления ребенка к поставщику первичных медицинских услуг или педиатру, специализирующемуся на случаях жестокого обращения с детьми, который может помочь в постановке полного дифференциального диагноза, определить, в каких условиях можно столкнуться с имитацией жестокого обращения, а также при необходимости дополнительно оценить ситуацию. Стоматолог должен всегда уведомлять специалиста или больницу/скорую помощь о подозрении на жестокое обращение с ребенком.

Направление к врачу не отменяет обязанность стоматолога предоставить отчет властям, если подозревается жестокое обращение. Если лечение входит в сферу полномочий стоматолога, следует уделить особое внимание, а затем обсудить с опекуном предоставляемое лечение, прогноз и любой последующий уход при его необходимости прежде чем обсуждать подозрения в жестоком обращении с ребенком.

2. Документация. Все данные, полученные в результате сбора анамнеза и физического обследования, должны быть тщательно задокументированы, причем должны быть отражены все положительные и все отрицательные симптомы. Необходимо привести описание поведения ребенка и его родителей, снабдив их значимыми комментариями. Изложения сугубо личного мнения стоматолог должен избегать. По возможности желательно приложить фотографии имеющихся у ребенка повреждений. На фотоснимке следует написать имя и фамилию ребенка, дату фотографирования. Как указывалось выше, большинство уполномоченных правовых агентств при получении сигнала о предполагаемом жестоком обращении с ребенком присылают фотографа. Также следует зафиксировать время, число и форму (письменная или телефонная) передачи сообщения в соответствующие инстанции, если таковое имело место.

3. Оповещение соответствующих инстанций. Стоматологи должны быть проинформированы о своих обязанностях в связи со случаями жестокого обращения с детьми в соответствии с установлениями Американской стоматологической ассоциации. По закону стоматолог обязан сообщать о предполагаемых фактах жестокого обращения с детьми в органы опеки или сотрудникам правоохранительных органов. Оповещение местных органов власти о предполагаемом жестоком обращении с детьми допустимо и без согласия родителей согласно закону «О перемещаемости и подотчетности страхования здоровья». Занижение данных является проблемой среди всех специалистов в области здравоохранения и касается не только стоматологов. Работники здравоохранения могут занижать число случаев предполагаемого насилия над детьми, опираясь на собственные ценности и личное отношение к злоупотреблениям из-за опасений о ложных обвинениях или из-за отсутствия адекватной подготовки или знаний для признания факта жестокого обращения с ребенком. С ростом осведомленности общественности и после включения курса по жестокому обращению с детьми в учебную программу, незнание законов о жестоком обращении с детьми не является оправданием. Медицинские работники, которые не сообщают об обоснованных подозрениях в жестоком обращении с детьми, могут понести гражданское или уголовное наказание.

4. Информация, касающаяся родителей. В большинстве случаев врачу следует сообщить родителям пациента о своих подозрениях на их жестокое обращение с ребенком и о своей обязанности сообщить об этом в соответствующие инстанции. Врач не имеет права предъявлять никаких обвинений тем, кто нанес вред ребенку. Разговор должен быть примерно таким: «Я обеспокоен тем, что травмы ребенка произошли не по тем причинам, как вы говорите. По закону я обязан сообщить об этом в службу защиты прав ребенка». В случаях, когда предполагается, что ребенку дома наносят серьезный вред, что родители склонны к насилию или что ребенок может быть жестоко наказан за то, что он рассказал все врачу, будет благоразумнее проинформировать соответствующие инстанции до разговора с родителями, для того чтобы ребенку могла быть оказана защита. По закону врачи не обязаны сообщать родителям о своих подозрениях и намерениях.

Первейшей заботой врача должно быть здоровье ребенка, нежелание терять ребенка как пациента — дело вторичное. Лица, сделавшие чистосердечное признание, не несут гражданской или уголовной ответственности. Поэтому, если врач объясняет родителям свои действия желанием помочь их ребенку, они, в конце концов, становятся признательны ему и продолжают лечение у данного врача.

д) Законодательные требования. Во всех пятидесяти штатах существуют мандаты, требующие от стоматологов оповещения соответствующих государственных органов о всех подозрительных случаях жестокого обращения с детьми. Важно подчеркнуть, что необходимо сообщать о разумных подозрениях в жестоком обращении с детьми, а не о непроверенных утверждениях ребенка. Как только такое оповещение принято, общественные и юридические органы обязаны определить потребности ребенка и его семьи, независимо от того, имело ли место жестокое обращение, и обязаны определить, какое вмешательство или услуга необходима.

1. Обязанности врача-стоматолога. Как отмечалось выше, врач-стоматолог обязан сообщить о возможном жестоком обращении с ребенком в соответствующие инстанции. При этом соблюдается строгая конфиденциальность. Сообщения и любая другая информация, полученная в результате расследования, конфиденциальна и доступна только представителям Верховного суда. В некоторых штатах врач, не сообщивший о жестоком обращении с ребенком, считается ответственным за дополнительный вред, нанесенный в результате этого ребенку, за что может наступить уголовная ответственность.

Врач должен помнить, что он обязан сообщить о своих подозрениях на жестокое обращение с ребенком, но доказательства от него не требуются. Провести расследование и при необходимости определить степень участия в нем автора сообщения — это компетенция правоохранительных органов. Врач может существенно помочь расследованию дела, предоставляя необходимую подробную информацию работникам правоохранительных органов. Обычно неудовлетворенными исходом дела оказываются врачи, не предоставившие профессионалам подробной информации, которая помогла бы им сделать правильные выводы. Если врач полагает, что по конкретному делу принято ошибочное решение, он вправе обратиться к работникам правоохранительных органов, занимавшихся этим делом, чтобы прояснить ситуацию. Существует много ошибочных представлений о том, какие вмешательства считаются законными. Сотрудничество врача и представителей правоохранительных органов ведет к лучшему пониманию нужд ребенка и того, что может быть сделано для их выполнения.

е) Резюме. Жестокое и безнадзорное обращение с детьми возможно идентифицировать в стоматологическом кабинете. Врачи-стоматологи должны уметь распознать, задокументировать соответствующие признаки и сообщить о своих предположениях в нужные инстанции. Осведомленность служб защиты прав ребенка или других профессионалов позволяет защитить ребенка от жестокого обращения.

- Также рекомендуем "Механические методы контроля зубного налета у ребенка - с точки зрения детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2023