Результаты стресс-исследований, ПИМ или КТ-гибридных исследований должны тщательно анализироваться на предмет т.н. маркеров высокого риска. Беглый поиск таких маркеров необходим еще до того, как пациент покинет лабораторию. Ввиду высокой клинической значимости эти маркеры в обязательном порядке должны быть включены в окончательный отчет об исследовании, о таких находках необходимо сообщить врачу, направившему пациента на исследование.
а) Маркеры во время нагрузки. Некоторыми маркерами высокого риска, возникающими при нагрузочных пробах, могут быть такие симптомы, как низкая толерантность к нагрузке, индуцированная нагрузкой гипотензия, боль в груди при невысокой физической нагрузке, ишемическая депрессия сегмента ST при невысокой физической нагрузке, депрессия или подъем сегмента ST >2 мм, длительная желудочковая тахиаритмия, блокада сердца во время нагрузки и синкопальные состояния.
б) Маркеры при перфузионном исследовании миокарда:
1. Дефекты перфузии. Крупные и тяжелые дефекты перфузии являются индикаторами высокого риска смерти и других сердечных событий. Тяжесть дефектов перфузии является показателем тяжести ИБС, а их распространенность коррелирует с распространенностью сосудистого поражения. С увеличением распространенности и тяжести дефектов перфузии риск сердечных событий возрастает в геометрической прогрессии. Наличие дефекта перфузии, затрагивающего более 10% левого желудочка, сопряжено с высоким риском наступления неблагоприятного сердечного события.
2. Усиление захвата изотопа в легких. Усиленное накопление радиофармпрепарата в легких нередко свидетельствует о высоком конечном диастолическом давлении в левом желудочке (ЛЖ) или высоком давлении заклинивания, что является плохим прогностическим признаком. Если усиленный захват изотопа в легких (рис. 1) отмечается только на стрессовых изображениях (после физической или фармакологической нагрузки), обычно это является маркером тяжелой или многососудистой обструктивной ИБС.
Рисунок 1. Ротационное проекционное изображение, на котором показано усиленное накопление 99mТс-сестамиби в легких (красные стрелки)
Этот симптом может появляться после нагрузки у пациентов со значительным митральным стенозом или низким легочным резервом. При сканировании с использованием 13N-аммония усиленное накопление изотопа в легких по неизвестным причинам отмечается у курильщиков.
3. Усиленное накопление изотопа в правом желудочке. В норме накопление изотопа в правом желудочке (ПЖ) при ПИМ в покое и после нагрузки едва заметно. Усиление накопления изотопа в ПЖ может наблюдаться при заболеваниях правых отделов сердца или легких (гипертрофия ПЖ, легочная гипертензия), либо такое накопление может быть маркером глобальной ишемии ЛЖ, когда усиленное накопление носит относительный характер.
Регионарные дефекты перфузии ПЖ могут говорить об ишемии и/или инфаркте в бассейне правой коронарной артерии. Усиленное накопление изотопа в ПЖ часто можно видеть у пациентов со сложными врожденными пороками сердца и системным правым желудочком. Транзиторное усиление захвата изотопа в ПЖ (увеличение отношения ПЖ/ЛЖ на 20% после нагрузки по сравнению с исследованием в покое) является специфическим маркером поражения левой главной коронарной артерии (специфичность 93%), при котором устье левой главной коронарной артерии сужено существенно больше по сравнению с проксимальным сегментом правой коронарной артерии.
4. Отношение транзиторной ишемической дилятации левого желудочка. Увеличение размеров полости ЛЖ во время нагрузки по сравнению с состоянием покоя (отношение ТИД левого желудочка) является маркером тяжелой и распространенной обструктивной ИБС (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Изображения после нагрузки и в покое пациента 56 лет, направленного на исследование по поводу боли в груди. Выявлен крупный и тяжелый дефект перфузии в бассейне левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), который признан обратимым (поражение 24% толщины стенки). Зафиксирована транзиторная ишемическая дилятация левого желудочка (отношение ТИД 1,45). Еще одним выявленным симптомом высокого риска стало падение фракции выброса левого желудочка (с 70% в покое до 54% после нагрузки), что может говорить о постишемическом «оглушении» миокарда (соответствующие изображения здесь не представлены). (B) На инвазивной коронароангиограмме у этого пациента выявлен 90% проксимальный стеноз ЛПНА (стрелка)
Нормальные пределы ТИД варьируют в зависимости от того, какой используется радиофармпрепарат (отношение выше при двухизотопных протоколах с использованием 201Tl) или протокол сканирования (выше при использовании однодневного протокола по сравнению с двухдневным протоколом с равными дозами).
При радионуклидном ОФЭКТ ПИМ отношение ТИД чаще всего свидетельствует о диффузной субэндокардиальной ишемии, тогда как при ПЭТ оно также может представлять собой истинное ишемическое расширение ЛЖ (см. рис. 2). У пациентов с микрососудистым поражением коронарного кровотока, сахарным диабетом или гипертрофией ЛЖ увеличение ТИД может наблюдаться и в отсутствие ИБС, что снижает специфичность этого признака у этой категории пациентов.
5. Фракция выброса левого/правого желудочка. Гейтинг-ОФЭКТ и ПЭТ ПИМ позволяют рассчитать такие показатели, как объемы ЛЖ, регионарная сократимость стенки и ФВ. Снижение ФВЛЖ при нагрузке по сравнению с состоянием покоя (>5%), значение ФВЛЖ <45% и регионарные нарушения сократимости сердечной стенки являются факторами высокого риска сердечной смерти.
Транзиторные нарушения регионарной сократимости сердечной стенки (видимые только на стрессовых изображениях) при 99mTc ОФЭКТ являются высокоспецифичным признаком тяжелой обструктивной ИБС. У пациентов с легкой, умеренной и тяжелой ишемией при ФВЛЖ ниже (30-50%) риск сердечной смерти выше по сравнению с пациентами с более высокой ФВ (>50%). Снижение ФВЛЖ после нагрузки, особенно при ПЭТ с рубидием-82 (82Rb), является маркером тяжелого поражения левой главной коронарной артерии или многососудистого поражения.
6. Маркеры высокого риска при ПЭТ перфузионном исследовании миокарда. Сохраняющаяся активность кровяного пула и сниженный коронарный резерв (КР) при ПЭТ ПИМ являются информативными прогностическими маркерами сердечной смерти и инфаркта миокарда. Сохраняющаяся активность кровяного пула при ПИМ с 82Rb наблюдается у пациентов с низкой ФВЛЖ и сопутствующим высоким риском.
КР — это отношение коронарного кровотока в условиях гиперемии и состоянии покоя. Нормальные значения этого показателя могут варьировать, но все же считается, что в норме КР должен превышать 1,9. Снижение КР при пробе с вазодилятатором говорит о микрососудистом поражении коронарного кровотока, которое может сопровождаться или не сопровождаться субэпикардиальной ишемией (рис. 3). Высокая прогностическая ценность сниженного КР у пациентов с ишемической болезнью сердца, а также с неишемическими кардиомиопатиями подтверждена во многих исследованиях.
Рисунок 3. Пациентка 71 года с подтвержденными сердечными факторами риска направлена на обследование по поводу одышки при физической нагрузке. При ПЭТ с 13N-аммонием и пробой с регаденозоном у пациентки выявлено крупное обратимое нарушение перфузии в средне-передней, передне-перегородочной стенках, верхушечных сегментах, верхушке, а также аналогичный дефект перфузии во всей боковой и нижней стенках (А) и снижение коронарного резерва (B). На инвазивной коронароангиограмме выявлен тяжелый стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей, диагональной, левой огибающей (C) и правой коронарной (D) артерий
Определение тактики лечения пациентов со сниженным КР, отражающим комплексную эпикардиальную и микрососудистую дисфункцию, является сложной задачей. Оно требует сопоставления симптомов пациентов с данными, полученными в ходе ПИМ и коронароангиографии. Наиболее важное клиническое значение имеет нормальный КР. Нормальные значения глобального и регионарного КР говорят об адекватном полнокровном ответе и отсутствии сбалансированной ишемии, что избавляет от необходимости дальнейшего обследования.
Продолжающийся технологический прогресс, появление ПЭТ сканеров с возможностью динамической визуализации, позволяющей оценивать количественные параметры кровотока, программного обеспечения для измерения кровотока и накопление доказательной клинической базы привели к тому, что измерение КР сегодня является неотъемлемой частью повседневной клинической практики.
7. КТ-признаки высокого риска. Диагностическое и прогностическое значения кальцифицирующего и некальцифицирующего коронарного атеросклероза подтверждено в целом ряде крупных исследований. ПИМ на гибридных сканерах с использованием КТ-трансмиссионного сканирования или специализированного КТ-гейтинг протокола позволяет нам рассчитать кальциевый индекс коронарных артерий. Последний вкупе с данными перфузионного исследования может оказаться очень ценным показателем у пациентов с нормальными результатами ПИМ.
Нормальные результаты ПИМ сами по себе свидетельствуют в пользу низкого краткосрочного риска развития сердечных событий, однако высокий кальциевый индекс уже будет говорить о промежуточном риске и отдаленном прогнозе. Такие пациенты могут нуждаться в более интенсивной модификации факторов риска. КТ-коронароангиография обычно не комбинируется с ПИМ за исключением особых случаев, когда такая комбинация необходима для ответа на конкретный клинический вопрос. При распространенной кальцификации коронарных артерий (ввиду возможной проблемы переоценки стеноза) или равномерном сужении артерий для оценки гемодинамической значимости этого стеноза при КТ-коронароангиографии может быть показан стресс-ПИМ.
8. Сбалансированная ишемия. Поскольку перфузионное сканирование является относительным методом исследования, т.е. оно сравнивает накопление изотопа в одной локализации с накоплением его в другой, диффузное снижение кровотока этот метод может недооценить. Наиболее распространенной формой сбалансированной ишемии является такая ишемия, когда обнаруживаются патологические изменения при ПИМ, но недооценивается объем поражения в двух соседних областях. Наличие клинических факторов высокого риска, КТ-маркеров и низкого функционального резерва с ишемическими изменениями на ЭКГ является основанием для подозрения многососудистого поражения коронарных артерий даже при нормальном ПИМ.
При нормальном ПЭТ ПИМ эффективным показателем, позволяющим исключить сбалансированную ишемию, является КР. К счастью, истинная сбалансированная ишемия с полностью нормальными результатами ОФЭКТ ПИМ и отсутствием маркеров высокого риска встречается редко.
9. Изменения ЭКГ при нормальной перфузии. Патологические изменения на ЭКГ при нормальных результатах ПИМ выявляются не так уж и редко. Обычно картина ишемических изменений на ЭКГ в сочетании с нормальными результатами ПИМ говорит об относительно низком риске и успокаивает. Однако пациентам с некоторыми ЭКГ-признаками высокого риска (подъем сегмента ST >1 мм) или высоким тредмилл-индексом Дьюка (≤-11, сопровождается ежегодным уровнем сердечной смертности >5%) независимо от результатов ПИМ рекомендуется ко-ронароангиография (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Пациент 73 лет с известными сердечными факторами риска направлен на обследование по поводу типичной боли в груди. Нагрузочная проба была прекращена через 3 минуты после ее начала в связи с появлением депрессии ST >2 мм во 11,111, aVF,V4-V6 отведениях с реципроктным подъемом ST в aVR и VI (B). (C) На перфузионных изображениях не выявлено признаков ишемии или инфаркта. (D) При инвазивной коронароангиографии выявлен 80% стеноз среднего сегмента левой передней нисходящей артерии (красная стрелка), 80% стеноз проксимального сегмента первой диагональной ветви (белая стрелка) и 90% стеноз проксимального сегмента левой задней нисходящей артерии (желтая стрелка)
Индуцированная нагрузкой гипотензия, ишемические изменения ЭКГ при низкоинтенсивной нагрузке или после введения вазодилятатора (рис. 5) и длительные желудочковые аритмии могут быть маркерами более распространенного поражения коронарных артерий даже при отсутствии изменений перфузии. Появление типичных ангинозных симптомов без изменений ЭКГ или перфузии миокарда также позволяет предполагать наличие поражения коронарных артерий. При любом из описанных сценариев возможно дальнейшее инвазивное или неинвазивное обследование пациента.
Рисунок 5. Пациентка 84 лет направлена на обследование по поводу типичной боли в груди. (А, B) Депрессия сегмента ST во II, III, aVF и V4-V6 отведениях (красные стрелки) во время инфузии аденозина. (C) На перфузионных изображениях признаков ишемии или инфаркта не выявлено. (D) При инвазивной коронароангиографии выявлен значительный стеноз проксимального и среднего сегментов правой коронарной артерии (желтые стрелки) и умеренный стеноз среднего сегмента левой передней нисходящей артерии (Д, желтая стрелка)
в) Стресс-тест и перфузионное исследование миокарда: представление результатов и динамическое наблюдение. Точная оценка результатов теста, включающая протокол исследования, параметры стресс-тестирования, отчет об исследовании и представление результатов имеют очень важное для лечения пациента значение.
К примеру, у пациентов низкого и промежуточного риска прежде всего может быть выполнено стресс-сканирование, а исследование в покое — только при патологических изменениях на стресс-изображе-ниях, что позволит сэкономить время, средства и снизить дозу облучения. Кроме того, нормальный результат одного только стресс-ПИМ характеризуются благоприятным прогнозом, аналогичным таковому при нормальных результатах ПИМ, выполненного и при нагрузке, и в покое.
Американское общество ядерной кардиологии опубликовало рекомендации, в которых представило стандартизованный протокол отчета стрессового ПИМ, призванный обеспечить высокое качество описания исследования. В этот протокол должны быть включены демографические данные пациента, причина исследования, клиническая информация, в т.ч. коронарные факторы риска, кардиологический анамнез и перенесенные вмешательства, прием препаратов, данные ЭКГ в покое и при физической нагрузке, данные стресс-исследования, параметры сканирования, в т.ч. доза радионуклида, качественная, полуколичественная и количественная оценка перфузионных изображений, оценка функции ЛЖ и ПЖ, любые дополнительные находки и сравнение с результатами предыдущих исследований.
При обнаружении маркеров высокого риска соответствующая информация должна быть вовремя, лучше даже до того, как пациент покинет лабораторию, донесена до лечащего врача, чтобы он мог при необходимости сразу скорректировать тактику лечения пациента.
Надлежащее и своевременное взаимодействие с лечащим врачом пациента позволяет снизить число повторных исследований и тем самым снизить дозы облучения и стоимость исследований. Постоянное взаимодействие с другими специалистами, осуществляющими другие исследования сердца, например катетеризацию сердца или КТ-ангиографию, значительно увеличивает качество интерпретации изображений.
г) Резюме. Радионуклидное перфузионное исследование миокарда в значительной степени изменило наши взгляды на лечение пациентов с ИБС. Диагностическую и прогностическую ценность той информации, которую дает нам ПИМ, сложно переоценить. При этом, как уже обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), проведение исследования, интерпретация результатов и формирование отчета — довольно сложный процесс, сочетающий в себе целый ряд клинических, нагрузочных и лучевых параметров.
Правильный ПИМ в условиях нагрузки или покоя начинается с отбора пациентов и выбора режима подходящей для них нагрузки для минимизации частоты осложнений и максимальной информативности исследования. Проблемно-ориентированный подход к интерпретации изображений и поиск эффективных решений возникающих при этом проблем — это и есть то, что определяет диагностическую ценность радионуклидного ПИМ. В свою очередь тактика лечения пациента и его результаты могут самым непосредственным образом зависеть от своевременного и исчерпывающего представления результатов этого исследования.
