133Хе является жирорастворимым и накапливается в печени в случае ее жировой инфильтрации. Накопление изотопа в печени обычно становится видимым в фазу выдыхания вентиляционного исследования и может быть ошибочно принято за задержку его в основании правого легкого (см. рис. ниже). Наиболее выражено такое накопление изотопа у пациентов со стеатозом печени.
(А) Нормальные вентиляционные сцинтиграммы легких с 133Хе. Активность в области правого верхнего квадранта брюшной полости связана с накоплением 133Хе в инфильтрированной жиром печени. (B) Нормальные перфузионные сцинтиграммы легких с 99mТс-микроагрегатом альбумина
Любая внелегочная активность изотопа на перфузионных изображениях может быть связана с накоплением свободного 99mТс-пертехнетата или шунтированием крови справа налево. Для исключения интракраниальной активности изотопа — находки, подтверждающей шунтирование крови справа налево, показано дополнительное статическое сканирование головного мозга (рис. 1).
Рисунок 1. Шунтирование справа налево. (А) Перфузионное сканирование с 99mTc-МАА выявляет рассеянные точечные внелегочные очаги активности изотопа. (B) При статическом сканировании головного мозга определяется пятнистое внутричерепное распределение изотопа, подтверждающее наличие у пациента шунтирования крови справа налево
У пациентов с функционирующем шунтом при сканировании тела обычно обнаруживаются точечные зоны активности изотопа, отражающие распределение микроэмболов препарата в организме. Активность изотопа в проекции щитовидной железы, желудка и почек, которая обычно видна на исходных перфузионных изображениях легких, связана, как правило, с накоплением в этих органах свободного 99mТс-пертехнетата (рис. 2).
Рисунок 2. Свободный 99mTc-пертехнетат и скопления частиц микроагрегата альбумина (МАА). Внелегочное распределение изотопа с его наличием в почках, желудке и щитовидной железе свидетельствует о накоплении в этих органах свободного 99mTc-пертехнетата. Также видны очаги усиленной активности в обоих легких, говорящие о скоплении частиц МАА
а) Как распознать технические артефакты? Активность изотопа в щитовидной железе, слюнных железах и желудке является результатом накопления в этих органах свободного 99mТс-пертехнетата. Введение в кровь свертка из частиц 99mТс-МАА или меченого изотопом кровяного свертка ведет к появлению в легких множественных небольших горячих очагов активности (см. рис. 2).
Такие очаги могут экранировать перфузионные дефекты и тем самым снижать информативность исследования в отношении выявления легочной эмболии. При значительном распространении таких артефактов исследование необходимо повторить на следующий день.
Активность изотопа в пищеводе может наблюдаться при вентиляционном исследовании с аэрозолем ДТПА и является следствием проглатывания препарата.
б) Дозы излучения, связанные со сцинтиграфией легких. При вентиляционном исследовании с 133Хе доза излучения, приходящаяся на трахею, составляет 0,65 рад/мКи, на легкие — 0,01-0,04 рад/мКи, а на все тело — 0,001 рад/мКи.
При вентиляционном исследовании с аэрозолем 133Тс-ДТП А поглощенная легкими доза излучения составляет 0,1 рад/мКи, на стенку мочевого пузыря приходится 0,18 рад/мКи, на все тело — 0,01 рад/мКи. При перфузионном исследовании с 133Тс-МАА критическим органом являются легкие, на которые приходится доза 0,15-0,5 рад/мКи.
Поглощенная доза, приходящаяся в этом случае на все тело и половые железы, составляет 0,15 рад/мКи.
в) Радиационные риски при беременности и сравнение доз излучения с КТ-ангиографией. И вентиляционно-перфузионное сканирование, и КТ-ангиография подвергают мать и плод действию ионизирующего излучения, однако уровень этого воздействия при обоих исследованиях существенно ниже приемлемого порога, за которым возрастает риск развития мальформаций или нарушений умственного развития (0,1 сГр).
Моделирование облучения плода при мультисрезовой КТ-ангиографии показало, что на него в ходе исследования приходится ориентировочно от 0,06 до 0,66 мГр. Доза облучения возрастает при увеличении размеров плода и приближении его к зоне исследования (грудная полость). Доза облучения плода входе вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии зависит от техники исследования.
Значительная часть этой дозы связана с перфузионным сканированием и составляет около 0,48 мГр в первом триместре, 0,55 мГр во втором триместре и 0,46 мГр в третьем триместре. Доза излучения, приходящаяся на молочные железы, существенно выше в ходе КТ-ангиографии (10-20 мГр), тогда как при вентиляционно-перфузионном исследовании она не превышает 0,6 мГр.
На сегодняшний день нет единого мнения об оптимальном методе исследования для беременных женщин, поэтому при выборе такого метода следует учитывать особенности конкретной клинической ситуации и предпочтения самой пациентки. Однако все же считается, что плод подвергается более высокому риску по сравнению с матерью, поэтому на первом месте чаще всего стоит именно минимизация возможного облучения плода.
г) Стратегии снижения дозы облучения. Беременным женщинам может быть показано лишь перфузионное сканирование, поскольку сопутствующие заболевания легких у этой категории пациентов встречается редко. Если исследование не выявляет патологических изменений, ЛЭ считается исключенной. Если при исследовании выявляются изменения, не характерные для эмболии, на следующий день выполняется вентиляционное сканирование.
Диагностическая точность перфузионной сцинтиграфии, выполняемой в изолированном виде, не так давно оценивалась в исследовании PISAPED.
Перфузионные изображения были отнесены к одной из четырех категорий: (1) норма (отсутствие перфузионных дефектов), (2) практически норма (вдавления, вызванные увеличенным сердцем, воротами легких или средостением при отсутствии другой патологии), (3) изменения, подозрительные в отношении ЛЭ (один или несколько клиновидных перфузионных дефектов) и (4) изменения, не характерные для ЛЭ (один или несколько перфузионных дефектов другой формы).
С такими критериями чувствительность исследования составила 86%, а специфичность — 93%. Описанные критерии в последующем были подтверждены данными исследования PIOPED II. Применение критериев PISAPED к 889 сканам из этого исследования обеспечило чувствительность 82% и специфичность 96%.
д) Рекомендации по прерыванию грудного вскармливания. Существуют различные взгляды на сроки прерывания грудного вскармливания при диагностических процедурах, включающих применение радиофармпрепаратов, однако все они носят рекомендательный характер и не являются обязательными требованиями.
Международная комиссия по радиологической защите рекомендует прерывать грудное вскармливание на 12 часов после перфузионного исследования с МАА в дозе 4 мКи. При вентиляционном сканировании с 133Хе, выполняемом в изолированном виде, прерывать вскармливание не нужно.
Считается, что радиационные воздействия при диагностических процедурах с использованием радионуклидов не приводят к каким-либо доступным определению последствиям. Предписания для пациентов должны соответствовать принципу ALARA (as low as reasonably achievable — все в разумных пределах) и здравому смыслу.
Федеральные требования (10 CFR 35.75) гласят, что если доза излучения для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, может превысить 100 мрэм (1 мЗв) и грудное вскармливание не прерывается, учреждение должно выдать пациентке (1) рекомендации по прерыванию или прекращению грудного вскармливания и (2) предоставить информацию о возможных последствиях в случае отказа следовать этим рекомендациям.
е) Роль ОФЭКТ при вентиляционно-перфузионном сканировании. Лишь в немногих исследованиях показано, что ОФЭКТ в сочетании с низкодозовой КТ или без нее позволяет значительно увеличить диагностическую точность сцинтиграфии легких. ОФЭКТ вентиляционная сцинтиграфия проводится с использованием аэрозоля ДТПА или препарата Технегаз (ультратонкая дисперсия меченого технецием угля, в США не используется).
Исследования показывают, что ОФКТ-сцинтиграфия в сочетании с низкодозовой КТ обладает более высокой для диагностики ЛЭ чувствительностью по сравнению с ОФЭКТ-сцинтиграфией в изолированном виде или КТ-ангиографией. Однако количество клинических сравнительных исследований ограничено. В настоящее время стандартной практикой остается плоскостное сканирование.
