Поражения суставов. Инфекционный неспецифический полиартрит.
Поражения суставов, протекающие с болями и относящиеся к клинике внутренних болезней, можно подразделить на 4 большие группы.
1. Воспалительные ревматические поражения суставов.
2. Туберкулезные поражения суставов.
3. Дегенеративные поражения суставов.
4. Поражения суставов при различных общих заболеваниях. Всегда следует помнить, что боли в суставах могут быть обусловлены хирургическими или травматическими заболеваниями. Дифференциальный диагноз хирургических поражений суставов рассматривается в соответствующих руководствах.
Среди воспалительных ревматических поражений суставов наименьшие диагностические затруднения представляет при выраженной клинической картине острый ревматический полиартрит [болезнь Сокольского— Буйо (Bouillaud)].
Другие клинические формы заболеваний «ревматической» группы (болезни Стилла, Фелти, Либман-Сакса).
Так называемый инфектартрит (как последствие одной или многих очаговых инфекций) диагностируется, по-видимому, слишком часто и особенно часто смешивается с дегенеративными и туберкулезными поражениями суставов. Ввиду того что при этих заболеваниях иммунобиохимические сдвиги обычно отсутствуют и картина крови в большинстве случаев не изменена, различение иногда возможно лишь ex juvantibus (удаление соответствующего инфекционного очага). При инфектартрите могут отсутствовать как клинические, так и рентгенологические признаки изменений в суставах. При неясных болях в суставах, иногда с легким припуханием перемежающейся интенсивности, во всяком случае надо искать очаги инфекции (миндалины, зубы, простата, желчный пузырь).
Инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит (первично-хронический полиартрит немецких авторов), при котором женщины поражаются в 3 раза чаще, чем мужчины, начинается постепенно в отличие от острой лихорадочной атаки при истинном ревматизме. Обычно вначале поражаются лишь мел кие суставы, что проявляется их болезненностью и опуханием. Этим явным признакам заболевания часто предшествуют такие менее характерные симптомы, как утренняя скованность пальцев и парестезии. В отличие от дегенеративных поражений суставов этот продромальный период длится не годы, а недели или месяцы. При обоих заболеваниях суставы (основные и средние суставы II—V пальцев, суставы большого пальца) большей частью поражаются симметрично и обусловливают абсолютно патогномоничный внешний вид кисти.
Позднее поражаются также и крупные суставы. Заболевание обычно прогрессирует медленно. Первоначально суставы припухают лишь слегка, выпот в суставных полостях незначительный. Температура кожи немного повышена, покраснения нет. Позднее наступают более резко выраженные нарушения функции сустава, развивается сначала фиброзный, а позднее — костный анкилоз.
Рентгенологическая картина (в большинстве случаев лучше всего на снимках кисти в дорсо-вентральной проекции) хорошо отражает эту клиническую эволюцию: первоначально только остеопороз, в более поздних стадиях — диффузное исчезновение хряща с узурами вблизи края, подвывихами, затем облитерация суставной щели и признаки рассасывания кости с реактивным разрастанием краев. В крайне запущенных случаях развивается костный анкилоз.
В качестве особых диагностических признаков следует отметить: общее плохое самочувствие, иногда вторичная анемия, атрофии мышц, припухание сухожильных влагалищ, гранулематозные узелки в подкожной клетчатке около костных выступов, расположенных близко к коже (например, у локтя), размерами от горошины до вишни. Очень редко эти узлы могут достигать величины мелкого яблока, они мало болезненны и никогда не образуют фистул. РОЭ умеренно или резко ускорена. Во многих случаях (60—70%) наблюдается положительная реакция агглютинации сыворотки с гемолитическим стрептококком В надлежащим образом оборудованных лабораториях можно также обнаружить в сыворотке ревматоидный фактор. При отсутствии типичных проявлений заболевания, в особенности если длительные «ревматические» боли с лихорадкой не сопровождаются более или менее значительной деформацией суставов, следует подумать о возможности системной красной волчанки.
При воспалительных поражениях суставов часто приходится проводить дифференциальный диагноз с 2 заболеваниями невоспалительного характера.
