Показания для эзофагоскопии и оборудование для нее
а) Анатомия эзофагоскопии. Пищевод представляет собой мышечную трубку, которая продолжается от гортаноглотки до желудка. Он состоит всего лишь из четырех слоев, т.к. в брюшном отделе наружную адвентициальную оболочку замещает серозная. Мышечный слой, расположенный глубже слизистого и подслизистого слоев, в верхней трети представлен поперечно-полосатыми волокнами, а в нижней трети только гладкомышечными клетками (в средней трети имеются и те, и другие волокна). Верхний пищеводный сфинктер расположен на расстоянии около 16 см от резцов, на уровне шестого шейного позвонка; он находится в состоянии тонического сокращения.
При измерении расстояния от преддверия носа ко всем значениям следует прибавлять еще 3 см. Верхний пищеводный сфинктер имеет 2-4 см в длину, в его состав входит перстнеглоточная мышца, нижний констриктор глотки, верхняя часть пищевода, перстневидный и черпаловидный хрящи. В длину пищевод имеет 20-24 см и продолжается до нижнего пищеводного сфинктера. Нижний пищеводный сфинктер не является сфинктером в анатомическом понимании, скорее, он представляет собой 2-4 см область тонически сокращенной гладкой мускулатуры пищевода и диафрагмы. Нижний пищеводный сфинктер — это образование одновременно и анатомическое, и физиологическое, расположен он на расстоянии 39 см от резцов, на уровне XI грудного позвонка, вблизи кардии желудка. Складки желудка и гладкие стенки пищевода смыкаются друг с другом в области желудочно-пищеводного соединения.
Расположение этой области на 2 см выше диафрагмы характерно для диафрагмальной грыжи. В области желудочно-пищеводного соединения плоский эпителий пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка (Z-линия). Эта область находится на расстоянии 40 см от резцов, также здесь должен прекращаться ход продольных сосудов подслизистого слоя пищевода. Нарушение контуров Z-линии может быть признаком эзофагита или пищевода Барретта (плоскоклеточная метаплазия). Пищевод Барретта стоит заподозрить в том случае, когда ткани, напоминающие цилиндрический эпителий желудка, начинают мигрировать выше области желудочно-пищеводного соединения, распространяясь в область продольных сосудов пищевода. Желудочно-пищеводное соединение и область перехода плоского эпителия в цилиндрический должны располагаться на одном уровне, но, тем не менее, они представляют собой две разные сущности.
Также интерес представляют области сжатия пищевода другими анатомическими структурами, сверху вниз: аорта (пульсирующая область, примерно 23 см от резцов), левый главный бронх (примерно 27 см от резцов), отверстие диафрагмы (38 см от резцов).
Расстояние от резцов до ориентиров,
которые обнаруживаются во время эзофагоскопии.
б) Показания и отбор пациентов для эзофагоскопии. Гибкая и жесткая эзофагоскопия могут выполняться и с лечебной, и с диагностической целью. При эзофагоскопии можно обнаружить опухоли, рубцы, инородные тела, изменения слизистой оболочки, вызванные инфекционными или воспалительными причинами. При необходимости выполняется диагностическая биопсия. При помощи эзофагоскопии невозможно оценить перистальтику, поскольку само присутствие инструмента в просвете пищевода вызывает нарушение его нормальной функции. Часто эзофагоскопия используются для получения доступа, необходимого для проведения различных медицинских вмешательств, обычно введения баллонов для дилатации, захватов, лазерного волокна, устройств для рассечения или радиочастотной абляции тканей. Также эзофагоскопия полезна при выполнении трахеопищеводной пункции после ларингэктомии.
Решение о проведении эзофагоскопии должно основываться на данных анамнеза, эффективности консервативного лечения, результатах других методов диагностики. Инородное тело можно обнаружить при рентгенографии грудной клетки или контрастной эзофагографии с барием; эндоскопический осмотр может понадобиться при анатомических аномалиях (стриктуры, рубцы, дивертикулы), при подозрении на ахалазию. Показания к эзофагоскопии у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом разработаны плохо.
Согласно последним данным, у пациентов с симптомами ларингофарингеальной рефлюксной болезни (ЛФРБ), но с отсутствием признаков ГЭРБ, может быть повышен риск развития аденокарциномы желудка. Следовательно, наличие ЛФРБ само по себе может быть показанием к проведению эзофагоскопии с целью исключения пищевода Барретта, эрозивного эзофагита или аденокарциномы. Также эзофагоскопию необходимо выполнять при пищеводной дисфагии неясной этиологии, потере веса, кровохарканье, рвоте кровью, боли в горле и регургитации пищи.
Если жалобы со стороны пищевода развились у пациента с раком головы и шеи любой локализации, эзофагоскопия необходима для исключения метастатического поражения пищевода и других патологических состояний.
в) Оборудование для эзофагоскопии. Существуют и жесткие, и гибкие эзофагоскопы, и те, и другие имеют свои достоинства и недостатки. Жесткая эзофагоскопия проводится исключительно в условиях операционной, в то время как гибкую эзофагоскопию можно провести в амбулаторных условиях без какой-либо седации.
1. Оборудование для жесткой эзофагоскопии. Жесткий эзофагоскоп представляет собой полую металлическую трубку цилиндрической формы, которая имеет тупой, расширенный конец с «килем», который облегчает ориентацию и проведение манипуляций. Эзофагоскопы бывают различной длины и диаметров. В отличие от жестких бронхоскопов, в жестких эзофагоскопах обычно отсутствует отдельный порт для эндоскопа и адаптер для инструментов. Свет доставляется через длинный тонкий проводник, который заводится в небольшой отдельный порт и выводится на дистальный конец инструмента. И визуализация (как непосредственная, так и эндоскопами по Hopkins), и работа инструментами осуществляются через отверстие на проксимальном конце инструмента.
Жесткая эзофагоскопия лучше подходит для визуализации шейного отдела пищевода, поскольку позволяет избежать сложностей, связанных с нарушениями дыхания и ограничением визуализации при оценке верхнего пищеводного сфинктера. Также жесткая эзофагоскопия рекомендуется в случаях, когда требуется использование мощных аспираторов, либо необходим забор большого объема материала для биопсии.
2. Оборудование для гибкой эзофагоскопии. Существует два основных типа гибких эзофагоскопов. Трансназальные эзофагоскопы используются для проведения исследования без какой-либо седации в амбулаторных условиях. Гибкие эзофагоскопы применяют для трансоральной эзофагоскопии, во время которой пациент должен быть седирован, чаще всего процедура проводится либо в операционной, либо в эндоскопическом отделении. Оба типа имеют дистальный чип, имеются системы доставки воды и воздуха для лучшей визуализации, рабочие каналы диаметром как минимум 2 мм для аспиратора и инструментов (биопсийные щипчики и пр.). Длина и диаметр могут быть различными. Чаще всего трансназальный эзофагоскоп имеет 4,5 мм в диаметре, в то время как диаметр трансоральных эзофагоскопов может варьировать от 9 до 12 мм, а оборудование, необходимое для его работы, более громоздкое.
У трансназальных эндоскопов обычно есть только один рабочий рычаг, который позволяет сгибать эндоскоп в одной плоскости; трансоральные эндоскопы оснащаются двумя рычагами, позволяющиими изгибать инструмент в двух перпендикулярных плоскостях.
Общая анестезия для гибкой эзофагоскопии не требуется, на проведение не влияют анатомические особенности шейного отдела позвоночника. С ее помощью проще оценить пищеводно-желудочное соединение и область перехода одного эпителия в другой, также эти области можно осмотреть со стороны желудка, изогнув эндоскоп в обратном направлении. Трансназальная эзофагоскопия позволяет избежать седации и связанных с ней рисков, после проведения процедуры пациент может вернуться к своей обычной деятельности, а саму манипуляцию можно провести с использованием только местного сосудосуживающего препарата и местного анестетика. Процедура, за исключением времени нанесения анестетика, длится 5-10 минут.
Гибкая трансоральная эзофагоскопия с седацией обычно показана при заборе нескольких образцов для биопсии и более длительной процедуре. Если у пациента имеются жалобы на боль в желудке, тошноту или рвоту, возможно, требуется одновременное исследование пищевода и/или двенадцатиперстной кишки, эндоскопию нужно проводить с седацией и с соответствующим эндоскопом.
