а) Методика жесткой эзофагоскопии. Жесткая эзофагоскопия проводится в операционной с применением общей анестезии и интубацией трахеи (тем не менее, использование местной анестезии и мониторингового анестезиологического пособия тоже возможно). Пациент лежит на спине. Не следует подкладывать валик под плечи или как-либо еще разгибать шею.
Верхние зубы закрывают протектором. Хирург встает у головы пациента, неосновной рукой открывает рот, устанавливает эндоскоп на зубы и проводит его далее. Эзофагоскоп заводится в глотку перпендикулярно через полость рта. Основная рука используется только для коррекции длины введения и изменения угла наклона инструмента. На уровне корня языка следует идти вдоль задней стенки глотки. После этого эзофагоскоп оказывается параллельным пищеводу. После того, как пройден перстневидный хрящ, нужно визуализировать вход в пищевод, для чего гортань приподнимают кверху.
Обычно вход в пищевод расположен чуть левее средней линии. Если продвижению инструмента не препятствует какой-либо патологический процесс, его следует завести дальше, до пищеводно-желудочного соединения. Для улучшения визуализации и фотодокументации можно использовать эндоскопы Hopkins.
При проведении жесткой эзофагоскопии средним пальцем неосновной руки врач упирается в твердое небо,
а большим пальцем продвигает эзофагоскоп.
б) Методика гибкой эзофагоскопии. Трансназальная эзофагоскопия выполняется в амбулаторных условиях, пациент сидит в кресле в удобной для него позе. В обе половины носа на 10 минут вводятся турунды, смоченные раствором оксиметазолина и 4% лидокаина. При необходимости ротоглотку можно оросить бензокаиновым спреем, также пациент может проглотить густой 2% раствор лидокаина. После проведения эндоскопа через более широкую половину носа нужно визуализировать гортань. После того, как конец эндоскопа оказался в позадиперстневидной области, чуть левее от средней линии, пациента просят совершить глоток.
Затем эндоскоп заводится в пищевод, одновременно туда подается небольшой объем воздуха. Путем последовательного использования инсуфляции, аспирации и ирригации, эндоскоп заводится в желудок, после чего в желудок подается воздух. Изогнув эндоскоп кзади, можно осмотреть область желудочно-пищеводного соединения снизу. Затем эндоскоп выводится обратно в пищевод, осматривается Z-линия. При обнаружении каких-либо изменений в области Z-линии и пищеводно-желудочного соединения берется биопсия. По мере удаления эндоскопа внимательно осматривается слизистая оболочка пищевода. Проводится фото- или видеодокументация.
Если эзофагоскопия проходит под седацией, пациента укладывают на бок с согнутыми в коленях ногами. Для того, чтобы направить эндоскоп точно в ротоглотку, между зубов устанавливается ротовой аппликатор. Под прямым контролем зрения эндоскоп заводится за корень языка и за грушевидные апертуры в пищевод. После этого процедура проходит так же как и при трансназальной эзофагоскопии. Если исследование прошло без каких-либо происшествий, пациенту разрешается пить воду уже в комнате пробуждения; при отсутствии симптомов прием пищи можно начать чуть позднее в этот же день.
в) Риски и осложнения эзофагоскопии. Примерно в 3% трансназальную эзофагоскопию приходится прервать из-за узости носовых ходов, кровотечения или дискомфорта пациента. Наиболее тяжелым осложнением эзофагоскопии является перфорация пищевода. Ее следует целенаправленно исключать в тех случаях, если у пациента развивается боль за грудиной, одинофагия, одышка или тахикардия. Если подозрение на перфорацию возникает уже в ходе эндоскопии, то под контролем зонда пациенту нужно установить назогастральный зонд и начать курс внутривенных антибиотиков.
Если перфорацию заподозрили во время нахождения пациента в комнате пробуждения, для определения наличия свободного воздуха или пневмоторакса, следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Для того, чтобы избежать образования перфорации пищевода, никогда не следует прикладывать усилие при проведении эзофагоскопа, если тот встречает сопротивление. Также перед заведением эзофагоскопа всегда следует четко визуализировать просвет пищевода.
г) Ключевые моменты:
• Трахеобронхоскопия и эзофагоскопия — это важнейшие, ключевые инструменты в арсенале оториноларинголога, которые могут использоваться и с диагностической, и с лечебной целью.
• Для успешного проведения жесткой эзофаго- или бронхоскопии важно правильно расположить пациента.
• Длина и диаметр эндоскопов могут быть очень разными, важно правильно подобрать нужный инструмент, особенно при проведении исследования детям и подросткам. Для того, чтобы у врача была возможность справиться с внезапно развившейся обструкцией дыхательных путей, под рукой всегда должны быть бронхоскопы разного диаметра и длины.
• И бронхоскопию, и эзофагоскопию часто можно провести в амбулаторных условиях. Многие врачи и пациенты предпочитают именно такие способы диагностики.
• При проведении амбулаторных процедур очень важно обеспечить качественную анестезию. Торопиться не следует.
• Осложнения обычно развиваются в раннем послеоперационном периоде. Хирург должен знать, какие действия следует предпринять при развитии перфорации трахеи или пищевода. В сомнительных случаях не следует медлить с выполнением рентгенографии органов грудной клетки.
