Глотка представляет собой мышечную трубку, выстланную слизистой оболочкой. Она начинается от уровня основания черепа и продолжается до перстневидного хряща и шестого шейного позвонка, где переходит в пищевод. Длина глотки составляет 12-14 см. Она имеет сообщение с полостью носа, полостью рта и гортанью.
Таким образом, в глотке выделяют носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Все три этих отдела имеют схожую цилиндрическую мышечную основу, покрыты фасцией и слизистой оболочкой.
Основную массу глотки составляют три парных перекрещивающихся мышцы: верхний, средний и нижний констрикторы глотки. Сзади все они крепятся к глоточному шву, но спереди места их крепления отличаются. Верхний констриктор состоит из четырех частей, каждая из которых имеет свое место прикрепления:
(1) медиальный крыловидный отросток и его крючок;
(2) крылонижнечелюстной шов;
(3) альвеолярный отросток нижней челюсти;
(4) боковая поверхность языка.
Средний констриктор спереди крепится к подъязычной кости и шилоподъязычной связке. Нижний констриктор начинается от щитовидного и перстневидного хрящей. Сверху верхний констриктор глотки постепенно замещается глоточно-базилярной фасцией, которая крепится к черепу на уровне глоточных бугорков. Пространство между верхним констриктором и основанием черепа называется пазухой Морганьи.
Циркулярные волокна констрикторов глотки окружают продольные волокна трех следующих мышц: небно-глоточной, трубно-глоточной и шилоглоточной. Они участвуют в движении стенок глотки. Небно-глоточная мышца продолжается от мягкого неба и боковой стенки глотки до щитовидного хряща, образуя основной массив задней небной дужки. Она поднимает глотку во время глотания, закрывая носоглотку.
Трубно-глоточная мышца начинается от хрящевой части слуховой трубы и сплетается с волокнами небно-глоточной мышцы; она участвует в поднимании глотки, а также открывает устье слуховой трубы во время глотания. Шилоглоточная мышца начинается от шиловидного отростка, проходит между наружной и внутренней сонными артериями и крепится на задневерхней поверхности щитовидного хряща, некоторые из ее волокон сплетаются с волокнами констрикторов глотки. Подобно трубно-глоточной и небно-глоточной мышцам, она поднимает глотку, а также незначительно суживает ее.
Мышцы глотки покрывают две фасции. Фиброзная фарингобазилярная фасция начинается от глоточных бугорков основания черепа и продолжается до верхнего констриктора глотки. Располагаясь между основанием черепа и глоткой, она обеспечивает структурную опору носоглотки. На уровне миндаликовых ниш она утолщается и формирует соединительнотканное миндаликовое ложе; по мере спуска она постепенно истончается и затем пропадает. Щечно-глоточная (висцеральная) фасция является продолжением внутреннего листка глубокой шейной фасции.
Сразу за щечно-глоточной фасцией расположено заглоточное пространство, которое также ограничено крыльной фасцией. Заглоточное пространство сообщается со средостением. Еще более кзади расположено предпозвоночное пространство, которое распространяется до крестца. Предпозвоночная фасция формирует влагалища для мускулатуры позвоночника. Фасции играют роль в распространении инфекционных процессов и злокачественных новообразований. Они также позволяют мягким тканям глотки свободно скользить относительно позвоночника во время глотания.
Глотка выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Передние отделы носоглотки выстланы многослойным реснитчатым эпителием, который является продолжением слизистой оболочки полости носа. В задних отделах он замещается многослойным плоским неороговевающим эпителием, покрывающим всю оставшуюся часть глотки.
Иннервация гортани осуществляется ветвями глоточного сплетения, которое формируют языкоглоточный и блуждающий нервы, и, в меньшей степени, верхний симпатический шейный ганглий. Блуждающий нерв обеспечивает двигательную иннервацию. Важно, что из-за наличия ушной ветви блуждающего нерва (нерва Арнольда) чувствительные ощущения гортано-глотки могут восприниматься как возникающие в наружном слуховом проходе или мочке. Это объясняет дискомфорт в ушах, возникающий у некоторых пациентов с поражением гортаноглотки. Чувствительная иннервация обеспечивается языкоглоточным нервом и внутренней ветвью верхнего гортанного нерва.
Кровоснабжение глотки осуществляется ветвями наружной сонной артерии: восходящей глоточной артерией, миндаликовыми ветвями лицевой артерии, небными ветвями верхнечелюстной артерии. Венозный отток происходит в глоточные вены, которые затем впадают во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток происходит в лимфоузлы обеих сторон, что важно учитывать при диагностике и лечении злокачественных новообразований глотки.
а) Анатомия носоглотки. В носоглотке выделяют: (1) боковые стенки, на которых расположены ямки Розенмюллера и глоточные устья слуховых труб; (2) крышу; (3) заднюю стенку. Спереди носоглотка сообщается с полостью носа посредством хоан. Сверху она ограничена основанием черепа, снизу — верхней поверхностью мягкого неба. Мягкое небо отделяет носоглотку от ротоглотки и формирует сужение, известное под названием перешейка глотки.
Боковые стенки носоглотки сформированы верхним констриктором глотки и жесткой фарингобазилярной фасцией. Посредством слуховой трубы с устьями на заднебоковой поверхности, носоглотка соединяется со средним ухом. Трубный валик образован хрящевой частью слуховой трубы, мышцей, поднимающей мягкое небо, и покрывающей их слизистой оболочкой. Ямка Розенмюллера лежит чуть выше трубного валика, она сформирована трубно-глоточной складкой, идущей от трубного валика к задней стенке глотки.
Крыша носоглотки образована основанием клиновидной кости и дном клиновидной пазухи. Часто в центре костной крыши носоглотки имеется небольшое вдавление, называемое глоточной сумкой. Иногда в этой области располагается киста Торнвальдта. Здесь же находятся аденоиды, или носоглоточная миндалина. Они формируют верхний край лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера, в которое также входят небные миндалины и язычная миндалина.
Сзади носоглотка отделена от глубоких фасциальных пространств шеи щечно-глоточной фасцией. Считается, что данная фасция также ограничивает распространение инфекции и злокачественных новообразований (на ранней стадии). Основной лимфоотток происходит в заглоточные лимфоузлы, но, как полагается, эти пути оттока облитерируются к подростковому возрасту в результате частых инфекций верхних дыхательных путей. Поэтому рак носоглотки часто метастазирует во вторичные лимфоузлы II, III и, реже, IV уровней.
б) Анатомия ротоглотки. Ротоглоткой называется часть глотки, которая сообщается с полостью рта. Сверху она ограничена местом соединения твердого и мягкого неба, снизу — валлекулами, сзади — желобовидными сосочками языка. В ротоглотке выделяют: (1) мягкое небо; (2) корень языка; (3) небные миндалины; (4) боковую и задние стенки глотки.
Мягкое небо отделяет полость носа от других отделов дыхательного и пищеварительного трактов во время глотания и фонации. Во время дыхания оно расслаблено, но при глотании приподнимается, разделяя полость носа и полость рта. Мышца Пассавана состоит из волокон, происходящих из латеральных частей небно-глоточной мышцы и заднелатеральной части твердого неба. При их сокращении образуется валик Пассавана, который противопоставляется мягкому небу, и помогает в закрытии носоглотки при глотании. Также валик Пассавана препятствует формированию гнусавости.
Корень языка расположен за желобовидными сосочками. Он помогает проталкивать пищу в гортаноглотку.
Небные миндалины расположены в миндаликовых нишах, между передней и задней небными дужками. Передняя небно-язычная дуга образована небно-язычной мышцей и покрывающей ее слизистой оболочкой. Задняя дужка образована небно-глоточной мышцей и покрывающей ее слизистой оболочкой. Глубже миндаликовых ниш находятся волокна верхнего и среднего констрикторов глотки.
Лимфоотток из ротоглотки осуществляется в заглоточные лимфоузлы, узлы II и III уровней, и, редко, узлы V уровня. Из небных миндалин лимфотток также может осуществляться в лимфоузлы околоушной слюнной железы.
Шея и глотка, сагиттальный вид.
Фасциальные оболочки и пространства.
в) Анатомия гортаноглотки. Гортаноглотка начинается от верхушки надгортанника и заканчивается на уровне перстневидного хряща, где она переходит в шейный отдел пищевода. Гортаноглотка граничит с гортанью. От ротоглотки она отделяется латеральными язычно-надгортанными складками, которые вместе с медиальной язычно-надгортанной складкой формируют валлекулы. В гортаноглотке выделяют: (1) грушевидные синусы; (2) заднюю стенку глотки; (3) слизистую оболочку, расположенную за перстневидным хрящом.
Грушевидные синусы представляют собой выстланные слизистой оболочкой карманы, расположенные по обеим сторонам входа в гортань. Они ограничены внутренней поверхностью щитоподъязычной мембраны, щитовидным хрящом и боковыми поверхностями черпаловидно-надгортанных складок.
Задняя стенка гортаноглотки является продолжением задней стенки ротоглотки. Границей между ними является подъязычная кость. Задняя стенка перстневидной области продолжается от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща.
Перстнеглоточная мышца образована мышечными волокнами, перекидывающимися от одной стороны перстневидного хряща к другой. Она разделяет гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Она постоянно находится в тоническом сокращении, расслабляясь в тот момент, когда пищевому комку необходимо покинуть гортаноглотку и войти в пищевод. Затем она смыкается вновь, закрывая пищевод и предотвращая рефлюкс пищи. При ее сокращении повышается внутриглоточное давление, а сама глотка расширяется (крупных мышц, расширяющих глотку, не существует).
Между верхним краем перстнеглоточной мышцы и нижним краем нижнего констриктора глотки находится небольшое пространство треугольной формы, покрытое слизистой оболочкой (пространство Киллиана). В этой области наиболее часто возникает дивертикул Ценкера.
Лимфотток происходит в двубрюшно-яремные лимфоузлы и добавочные вертебральные лимфоузлы. Из грушевидных синусов лимфоотток происходит в узлы II и III уровней, затем в узлы V уровня. Задняя стенка гортаноглотки дренируется в заглоточные узлы и узлы II и III уровней. Отток из заперстневидной области осуществляется в узлы III, IVh VI уровней.
г) Ключевые моменты:
• В носоглотке, ротоглотке и гортаноглотке выделяют определенные области, которые важно учитывать как для оценки нормальной физиологии, так и при распространении злокачественных новообразований.
• Слои задней стенки глотки определяют распространение инфекционных процессов и злокачественных новообразований.
• Констрикторы глотки образуют «перевязь», которая окружает глотку от основания черепа до перстнеглоточной мышцы.
