Ларинговидеостробоскопия в норме, ее методика и задачи
Видеостробоскопия гортани представляет собой метод исследования, позволяющий оценить характер колебаний голосовых складок. Человеческий глаз не способен различить отдельные движения голосовых складок, т.к. частота их колебания крайне велика. При помощи стробоскопического (мерцающего) источника света, направленного на голосовые связки, можно «остановить» движение как при замедленной съемке.
а) Цель ларинговидеостробоскопии. Аномалии колебаний голосовых складок в той или иной степени встречаются почти у всех здоровых людей. Видеостробоскопия проводится в первую очередь лицам с дисфонией. И хотя с помощью прямой или непрямой ларингоскопии в гортани можно обнаружить те или иные анатомические нарушения, оценить степень их влияния на подвижность голосовых складок возможно только при помощи ларингостробоскопии.
Кроме того, видеостробоскопия помогает в постановке верного диагноза, планировании хирургического лечения и предсказании его результатов.
б) Анатомия ларингостробоскопии. В основе использования ларингостробоскопии в качестве диагностического инструмента лежит принцип выделения в голосовых складках «тела» и «покровного слоя». Для обеспечения нормальной фонации, поверхностные слои голосовой складки («покров») должны скользить вдоль щиточерпаловидной мышцы («тело»).
Тело и покровный слой соединены друг с другом посредством голосовой связки (промежуточного и глубокого слоев базальной мембраны голосовой складки, включая промежуточный слой). Для достижения оптимальной частоты колебаний тело голосовой складки укорачивается или удлиняется под действием щиточерпаловидной и перстнещитовидной мышц.
Изменения формы тела голосовой складки приводит к изменению натяжения покровных тканей. Если щиточерпаловидная мышца укорочена и расслаблена, покровные ткани вибрируют с высокой амплитудой и низкой частотой. Если щиточерпаловидная мышца вытянута и напряжена, покровные ткани вибрируют с малой амплитудой и высокой частотой. Любой патологический процесс, влияющий на способность голосовых складок вибрировать, вызывает определенные изменения качества голоса, которые могут быть подвергнуты объективной оценке.
Согласно закону Тальбота, изображение сохраняется на сетчатке человеческого глаза в течение 200 микросекунд. Если изображения сменяют друг друга чаще, то распознать каждое из них как отдельный визуальный сигнал невозможно. При подаче серии статических изображений не менее чем 200 микросекунд каждое возникает иллюзия движения.
Согласно данному принципу статические изображения множественных циклов вибрации голосовых связок при последовательной подаче изображения воспринимаются визуально как единый цикл с псевдозамедленным движением.
Для того, чтобы метод ларингостробоскопии был информативен, колебания голосовых складок должны быть относительно периодическими. Для создания ощущения движения вспышки света должны чередоваться с частотой, незначительно отличающейся от той, на которой голосовые складки вызывают восприятие бегущей волны.
Это достигается при съемке каждого цикла вибрации с несколько иной позиции, так что создается впечатление медленного движения открытия. На рисунке ниже показана разница между ларингостробоскопией и высокочастотной видеорегистрацией движений голосовых складок. На рисунке ниже показан голосовой цикл при выполнении ларингостробоскопии.
Схема строения пяти слоев голосовой складки.
в) Оборудование для ларингостробоскопии:
Базовое оборудование, необходимое для проведения ларингостробоскопии, включает:
1. Ларингоскоп. Вне зависимости от того, используется ли трансназальный фиброларингоскоп с чипом на дистальном конце, либо жесткий трансоральный эндоскоп, обязательна полная визуализация голосовой щели, от передней комиссуры до черпаловидных хрящей.
2. Оборудование для видеозаписи. Возможность записать исследование позволяет более полно и детально оценить движения голосовых складок. Некоторые системы позволяют воспроизводить запись повторно, либо проигрывать ее в покадровом режиме, что также позволяет провести более полный и тщательный анализ.
3. Микрофон. При помощи записи голоса можно измерить уровень децибел (дБ), а также базовую частоту голоса (F0). Эти записи являются частью медицинской документации, при сравнении с ними в последующем будет оцениваться эффективность проводимого лечения.
4. Регистрационная система. Для получения качественного видеоизображения источник света должен быть соответствующим образом откалиброван по отношению к частоте колебания голосовых складок. Для регистрации последней используется либо гортанный микроскоп, либо электроглоттография.
5. Стробоскопический источник света. Вспышки яркого света, поставляемые с определенной частотой, создают ощущение «замедления» колебаний голосовых складок.
б) Техника выполнения ларинговидеостробоскопии. Каждый врач может иметь собственные предпочтения в технике проведении стробоскопии, главное, чтобы исследование проводилось последовательно, согласно определенному алгоритму. Пример обследования пациента показан на рисунке ниже.
Стандартом является проведение исследования на уровне голосовой нагрузки, естественной для пациента. Следует задокументировать нормальный голос. Для начала записываются 5 секунд при обычной фонации, а затем на частоте примерно на 100 Гц выше. Для оценки функции перстнещитовидных мышц пациента просят постепенно повышать и понижать голос. Запись обычно проводится при интенсивности голоса в 60-80 дБ.
Фиксируются изображения голосовых складок как при громкой, так и при тихой фонации; это позволяет оценить изменения во взаимоотношении тела и покровного слоя голосовых складок, диагностировать неравномерности смыкания или иные нарушения. Также оценивается общая биомеханика гортани.
Ларингостробоскопия особенно полезна в диагностике и оценке нерегулярности вибраций голосовых складок. В сложных или неясных случаях также полезно выполнять оценку звуковых характеристик голоса и аэродинамических показателей воздушного потока.
Оборудование для проведения ларингостробоскопии.
Момент выполнения исследования.
в) Терминология. При выполнении гортаностробоскопии для описания патологических состояний голосовых складок используется ряд терминов.
• Края голосовых складок. Должны быть ровными и прямыми от передней комиссуры до голосового отростка. Любая неровность не является нормальной.
• Характер закрытия голосовой щели. Описание голосовой щели при полном смыкании голосовых складок. В норме голосовые складки полностью смыкаются. Патологическими вариантами считаются неполное смыкание, веретенообразное, смыкание по типу песочных часов, передняя щель, задняя щель, неравномерная щель.
• Слизистая волна. Описание движения покровного слоя вдоль тела голосовой складки. Обычно движение происходит над 50% верхней поверхности голосовой складки. Чем ниже частота вибрации, тем большая площадь задействована; и наоборот. Также колебания усиливаются с возрастанием громкости голоса. При наличии изменений голосовых складок отмечается нарушение нормального характера распространения слизистой волны; при выраженном рубцовом процессе оно может отсутствовать вовсе.
• Амплитуда движения голосовых складок. Расстояние, на которое край голосовой складки смещается от средней линии во время голосового цикла. В норме составляет около 50% от ширины голосовой складки.
• Характер вибрации голосовых складок. Описание характера вибрации покровного слоя голосовых складок. В норме она начинается с нижней поверхности складки, проходит перпендикулярно к голосовой связке, и затем распространяется на верхнюю поверхность.
• Симметричность. Описание вибрации покровных слоев голосовых связок по отношению друг к другу. Обычно колебание начинается снизу, затем распространяясь вверх и в латеральном направлении. При совпадении по фазе вибрации аналогичны. При наличии заболевания волна колебания с одной стороны может не синхронизироваться со второй и характер вибрации не совпадет по фазе.
• Периодичность. Для проведения ларингостробоскопии голосовые складки должны колебаться в предсказуемом, измеряемом ритме. Если из-за наличия патологического процесса характер колебания голосовых связок меняется от цикла к циклу, их колебания будут восприниматься не как волнообразное движение, а как хаотичное «дергание».
(а) Высокоскоростная видеозапись восьми голосовых циклов, где розовым отмечены кадры,
во время которых подавалась вспышка со стробоскопического источника света.
Соединение вместе розовых кадров создает ощущение замедленной съемки.
(б) Видеоизображения, полученные при проведении ларингостробоскопии.
г) Нормальная ларингостробоскопическая картина. В норме обе голосовые складки имеют одинаковые объем и степень натяжения, благодаря чему визуализируются равномерные, совпадающие по фазе слизистые волны. Края обеих голосовых складок должны быть ровными, голосовая щель при фонации закрывается полностью. Голосовые складки должны быть сомкнуты в течение 40-50% глоточного цикла.
Амплитуда колебаний одинакова с обеих сторон, распространение колебаний последовательное, начинаясь от нижней поверхности и продолжаясь на всю длину голосовой складки. Обе голосовые складки колеблются с одинаковой периодичностью, распространение колебаний происходит в одной фазе.
д) Патологические находки при ларингостробоскопии. Любое повреждение эпителиального или субэпителиального слоя нарушает симметричность голосовых складок. Также может нарушаться конфигурация голосовой щели, т. к. голосовые связки смыкаются не полностью, а, например, в форме песочных часов или неравномерно.
Увеличение одной из связок приводит к ее утяжелению. Увеличиваться может вся связка, например, при полипозном хордите. В данном случае отмечается повышение амплитуды распространения слизистой волны, нарушение периодичности колебания. Если увеличение складки вызвано наличием ограниченного образования, например, кисты или полипа, то пораженная область складки будет иметь характер движения, отличный от здоровых ее участков; также вероятен фазовый сдвиг.
Увеличение жесткости голосовой связки по отношению ко второй приводит к уменьшению колебания слизистой оболочки и снижению амплитуды подвижности голосовой складки. В результате голосовой цикл становится асимметричным, т.к. создается впечатление, что одна складка колеблется медленнее другой.
Если на ограниченном участке голосовой складки пораженными оказываются и покровный слой, и голосовая связка, при выполнении ларингостробоскопии может определяться отсутствие колебаний слизистой, свидетельствующее либо об отсутствии эпителиального слоя (при рубце складки), воспаленном субэпителиальном слое (киста), либо инфильтративном росте (инвазивный рак).
Степень натяжения голосовых складок также может влиять на результаты ларингостробоскопии. Поскольку от степени натяжения зависит площадь и жесткость голосовых складок, важно оценить, насколько симметрично натяжение. Иногда парез голосовой складки может вести к уменьшению ее натяжения, снижению амплитуды движения и распространения слизистой, нарушению нормального голосового цикла. Разность степени натяжения складок часто определяется по разнице их уровней.
Всегда следует помнить о том, что результатом ларингостробоскопии является замедленная запись колебаний голосовых складок, которую потом будет субъективно оценивать врач-оториноларинголог. Для получения достоверных результатов исследование должно проводиться последовательно и систематично.
е) Ключевые моменты:
• При помощи ларингостробоскопии возможно оценить характер колебаний голосовых складок.
• Согласно закону Тальбота, неподвижные изображения, полученные с нескольких голосовых циклов, при последовательном просмотре воспринимаются как один медленный голосовой цикл.
• Для описания результатов видеостробоскопии используются различные термины, среди которых: края голосовых складок, характер закрытия голосовой щели, распространение волн слизистой, амплитуда движения голосовых складок, характер вибрации голосовых складок, симметричность, периодичность.
• Изменения объема, жесткости и степени натяжения голосовых складок проявляются характерными изменениями при ларингостробоскопии.
