Лечение подскладочного стеноза гортани у ребенка - варианты операций
Лечение подскладочного стеноза зависит от степени дыхательных нарушений, которые он вызывает. Большинство детей, обращающихся за помощью амбулаторно, имеют стеноз I степени (легкий). В таких случаях возможно только динамическое наблюдение. Обычно у таких детей стридор и дыхательная недостаточность развиваются только при наличии респираторной инфекции, во время которой ребенка может беспокоить легкий или среднетяжелый стридор, крупозный кашель. Эти симптомы, а также другие проявления дыхательной недостаточности, заставляют родителей обращаться за неотложной помощью. В подобных ситуациях для облегчения симптомов обычно оказывается достаточным применение системных кортикостероидов и ингаляций с рецемическим адреналином.
Симптомы, развивающиеся у детей с более тяжелым стенозом (II-III степени), обычно требуют более агрессивного лечения. При IV степени стеноза всегда показана трахеотомия, т. к. видимый просвет дыхательных путей отсутствует.
Стеноз III степени развивается в стеноз IV степени обычно вследствие репаративных процессов в слизистой. Детям со стенозом IV степени всегда необходимо проведение реконструктивных манипуляций на дыхательных путях после декануляции. При стенозе II-III степени симптомы также обычно достаточно выражены, в таких случаях часто требуется хирургическое лечение.
а) Лечение стеноза гортани в неонатальный период. Лечение детей, у которых многочисленные попытки экстубации оказались безуспешными, проводится в соответствии с данными микроларингоскопии и бронхоскопии. Если в гортани обнаруживается лишь незначительный отек, изъязвление слизистой минимальны или отсутствуют, функции гортани сохранены, а другие причины, препятствующие экстубации, отсутствуют, лечение состоит в удалении обнаруженных грануляций, полипов, кист, реинтубации трубкой меньшего диаметра (обычно на 0,5 мм меньше) и назначении дексаметазона. Далее в течение 5-7 часов проводится динамическое наблюдение. Если отек дыхательных путей становится меньше, через 48-72 часа после назначения дексаметазона (в дозировке плоть до 1 мг/кг/день в две дозы) ребенка экстубируют. Необходимо дальнейшее пристальное наблюдение на случай необходимости обеспечения дыхательной поддержки.
Классификация подскладочного рубцового стеноза по Myer-Cotton
б) Переднее расщепление перстневидного хряща при подскладочном стенозе гортани. У некоторых младенцев с изолированным подскладочным стенозом эффективно выполнение переднего расщепления перстневидного хряща. Выполнение данной операции может быть показано в случаях, если попытки экстубации по приведенному выше алгоритму оказались безуспешными, либо если изначально была установлена интубационная трубка меньшего диаметра. Отбор пациентов для проведения переднего расщепления перстневидного хряща проводится по следующим критериям: вес больше 1500 г, нормальная функция дыхательной и сердечно-сосудистой систем, отсутствие других факторов, препятствующих экстубции.
Операция проводится через горизонтальный разрез. Перстневидный хрящ рассекается вертикально, за счет чего расширяется просвет подскладочного пространства. При выполнении данной манипуляции для увеличения просвета дыхательных путей рассекается лишь одно полное кольцо — кольцо перстневидного хряща. Затем трахея интубируется трубкой, на размер больше предыдущей. Она служит для разведения краев перстневидного хряща, а также поддерживает стенки гортани во время заживления. На 6-10 день проводиться экстубация, перед которой проводится премедикация дексаметазоном (до 1 мг/кг/день). Удаление интубационной трубки должно проводиться только в контролируемых условиях, под рукой всегда должны быть инструменты для выполнения повторной интубации или трахеотомии. Если стеноз и дыхательная недостаточность развиваются вновь, то либо проводится интубация трахеи, либо через уже имеющийся разрез в трахею устанавливается трахеотомическая трубка.
У тщательно подобранных пациентов данная операция является крайне эффективной, кроме того, она позволяет избежать более сложных реконструктивных операций (ларинготрахеальной реконструкции) и трахеотомии. Одной из современных модификаций данной техники является использование верхней части перстневидного хряща или хряща ушной раковины в качестве стабилизирующего трансплантата.
Основным осложнением расщепления перстневидного хряща является сохранение дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде предпочтительным является спонтанное дыхание, т.к. использование аппаратов для искусственной вентиляции связано с большей частотой развития пневмоний. Интубационная трубка должна быть надежно фиксирована, случайной экстубации в сроки до 6-10 дней произойти не должно. Признаками смещения интубационной трубки является появление подкожной эмфиземы, крепитации, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Если смещение интубационной трубки все-таки произошло, целесообразна установка в рану на шее под контролем зрения. Также возможно выполнение назотрахеальной интубации под контролем гибкого бронхоскопа.
в) Ларинготрахеальная реконструкция при стенозе подскладочного отдела гортани. Ларинготрахеальная реконструкция проводится с целью расширения структур гортани и трахеи для увеличения их просвета. Для выполнения успешной ларинготрахеальной реконструкции необходимо тщательно оценить локализацию и протяженность рубца, и вероятность послеоперационной пролонгированной интубации. Также необходимым является лечение изначальной причины стеноза и контроль гастроэзофагеального рефлюкса. Кроме того, у ребенка не должно быть противопоказаний к общей анестезии.
Выполнение ларинготрахеальной реконструкции требует использования хрящевого трансплантата и стентирования просвета дыхательных путей. Забор хрящевого трансплантата может производиться из ребра (чаще всего), ушной раковины, щитовидного хряща. Предпочтительно использование реберного трансплантата, т.к. количество материала для забора более чем достаточное, а сам хрящ обладает необходимой силой и прочностью.
Реберный хрящ обычно забирается из 5-6 ребра через поперечный разрез, выполняемый под грудной мышцей. Во время забора хряща следует проявлять осторожность, чтобы не повредить надхрящницу на внутренней поверхности ребра, т.к. это может привести к развитию пневмоторакса.
Реже используется трансплантат из щитовидного хряща, как правило, в случаях, когда достаточно трансплантата небольшого размера. Преимуществом данного метода является нахождение донорской области в пределах операционного поля. При выраженных стенозах его ценность снижается, т.к. для расширения перстневидного хряща необходима более плотная ткань. Хрящ ушной раковины является наименее крепким, т.к. у детей ушная раковина очень тонкая. Он достаточно часто деформируется, не всегда способен поддерживать заданную форму.
Стентирование необходимо для поддержания просвета дыхательных путей на период заживления. Многим пациентам, перенесшим ларинготрахеальную реконструкцию, стентирование проводится на длительный срок, от нескольких недель до нескольких месяцев. Для стентирования могут использоваться различные материалы. Для коротких сроков могут использоваться эндотрахеальные трубки (1-2 недели), для долгих — тефлон (стенты Aboulker). Выбор материала для стента зависит от того, выполнялась ли пациенту в прошлом трахеотомия, а также от того, проводилась ли ларинготрахеальная реконструкция в один или в два этапа. Следует отметить, что стент устанавливается в просвете трахеи, а значит препятствует фонации и повышает риск аспирации. При установке стента на длительный срок пациенту часто требуется трахеостома. Факторами, требующими длительного ношения стента, является выраженный стеноз или наличие интенсивного рубцевания, а также перенесенная ларинготрахеальная реконструкция.
Операция выполняется через горизонтальный разрез на шее. После забора хрящевого трансплантата (обычно из ребра), обнажаются гортань и трахея. Вертикальным разрезом вдоль средней линии рассекается перстневидный хрящ, чем обеспечивается доступ в подскладочное пространство. Разрез осторожно продолжается до нижней трети щитовидного хряща, так, чтобы не повредить переднюю комиссуру. Разрез также продолжается вниз, рассекая два верхних кольца трахеи.
Далее, либо в дыхательные пути устанавливается стент (многоэтапная операция с наложением трахеостомы), либо интубационная трубка меняется на трубку на 0,5-1 см больше (одноэтапная операция), которая заводится в трахею через нос. Разрез гортани и трахеи расширяется, хрящевой трансплантат моделируется и устанавливается в получившееся отверстие и подшивается 4-0 пропиленовыми швами. В рану устанавливается дренаж, после чего она ушивается.
Если проводилась установка стента, для предотвращения смещения в дистальные отделы дыхательного тракта его следует подшить к перстневидному хрящу.
Послеоперационное наблюдение за больным осуществляется в условиях ОРИТ (у пациентов после одноэтапного вмешательства необходимо следить за правильным расположением интубационной трубки). Сроки стентирования вариабельны у каждого пациента. Стент удаляется в условиях операционной. Через небольшой разрез на шее снимаются фиксирующие швы, далее, после премедикации с дексаметазоном, сам стент удаляется под эндоскопическим контролем. Пациента деканулируют только после полного заживления слизистой и восстановления просвета дыхательных путей.
Как в случае одноэтапного, так и двухэтапного оперативного вмешательства, часто требуется лазерное удаление грануляционных и остаточных рубцовых тканей. Наиболее часто используется микроскопическое удаление углекислотным лазером с миниатюрным ручным манипулятором или фиброоптической контактной системой доставки.
Наиболее сложно поддается лечению стеноз IV степени. В прошлом выполнялась четырехквадрантная ларинготрахеальная реконструкция, которая подразумевала выполнение переднего, заднего и латеральных разрезов перстневидного хряща. В последние годы популярность стала набирать крикотрахеальная резекция. В ходе данной операции резецируется весь пораженный участок дыхательных путей, вместе с передним и латеральными краями перстневидного хряща. Любой ценой необходимо сохранять возвратные гортанные нервы, для этого сохраняется надхрящница и задняя стенка перстневидного хряща. Верхний край трахеи подшивается к нижнему краю щитовидного хряща нерассасывающимися швами. Затем выполняется либо стентирование интубационной трубкой (в рамках одноэтапной операции), либо обычными тефлоновыми стентами (с выполнением трахеостомии) на срок 7-21 дней. Процент успешных декануляций достаточно высок.
Ларинготрахеальная реконструкция с использованием хрящевого трансплантата.
г) Эндоскопическое лечение подскладочного стеноза гортани. У пациентов, уже перенесших ларинготрахеальную реконструкцию, а также при ограниченных рубцовых процессах могут использоваться эндоскопические вмешательства. Грануляции или рубцовая ткань под эндоскопическим контролем успешно удаляются при помощи лазера, шейвера или микроинструментария. Выполнение этих операций не представляет большой сложности, их можно повторять по мере необходимости до полного заживления слизистой. Эффективно уменьшает формирование рубцовых тканей топическое использование митомицина С.
Рубцы протяженностью меньше 10 мм, ограниченные подскладочным пространством или верхними отделами трахеи, могут быть успешно удалены углекислотным лазером (при сохранении опорной функции хрящей гортани). Использование углекислотного лазера вне данных показаний связано с высоким риском рецидивов. В последнее время для лечения рубцового стеноза дыхательных путей набирает популярность баллонная дилятация, которая способна эффективно разрушать плотные рубцовые ткани, расширяя просвет дыхательных путей.
г) Осложнения стеноза подскладочного отдела гортани. Осложнения оперативного лечения подразделяются на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные. Во время операции важно избегать манипуляций латеральнее трахеи, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы. Во время выхода из наркоза воздух из дыхательных путей может попасть в операционную рану и распространиться далее, вызвав развитие подкожной эмфиземы, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Снизить риск осложнений позволяет обеспечение адекватного пассивного дренирования. Риск развития эмфиземы сохраняется вплоть до полного заживления раны, особенно высок он в первые дни после операции. Недопустимо раннее удаление дренажей.
Причиной развития дыхательной недостаточности может стать смещение стента или закупорка трахеотомической трубки слизью. Предотвратить закупорку трубки можно частым использованием аспиратора и увлажнением комнатного воздуха. Осложнения возникают и со стороны хрящевого трансплантата: возможны его резорбция и смещение, в результате чего трансплантат оказывается в просвете дыхательных путей, а сама операция заканчивается неудачей.
К поздним осложнениям относится повторное формирование рубцовой ткани, требующее проведения очередных оперативных (чаще эндоскопических) вмешательств. Рубцы на уровне голосовой щели или парез голосовых складок приводят к снижению качества голоса. Значительное смещение трансплантата в просвет гортани приводит к выраженному затруднению дыхания. Точная хирургическая техника и внимательное послеоперационное ведение больного позволяют минимизировать риск данных осложнений.
