Травмы челюстно-лицевой области и по сей день представляют собой сложную медицинскую проблему, поскольку в этом анатомическом регионе расположены жизненно важные сосуды и нервы, верхние отделы пищеварительного и дыхательного трактов. Но помимо непосредственной угрозы жизни у пациента может развиться целый ряд психологических проблем, связанных с приобретенными косметическими дефектами.
а) Эпидемиология травм челюстно-лицевой области. В США третьей по распространенности причиной смерти среди всех возрастных групп является травма, а у лиц моложе 44 лет она является наиболее частой причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев смерть при травмах наступает либо от кровопотери, либо в результате повреждения центральной нервной системы.
Не считая смертельных случаев, в приемных отделениях США около 40 миллионов человек получают лечение по поводу травм ежегодно; стоимость лечения всех этих случаев составляет более 250 миллиардов долларов в год. На текущий момент ежедневно в США умирает около 400 человек, 50% до поступления в медицинское учреждение. Тем не менее, стоит отметить, что обязательное использование ремней безопасности и изобретение подушек безопасности привело к снижению числа травм, полученных в результате ДТП, примерно на 25%.
Чаще всего травмы лица встречаются в возрасте до 10 лет с постепенным снижением на протяжении всей жизни. Встречаемость переломов костей лицевого скелета, в тоже время, максимальна в возрасте 20-30 лет. Несмотря на высокую частоту переломов костей лица в возрасте до 30 лет, действительный относительный риск перелома при травме усиливается с возрастом (4,4% в год) из-за постепенного снижения плотности костной ткани.
Большая часть травм на первом десятке жизни представлена либо повреждениями мягких тканей, либо повреждением зубов (вколачивание зуба, переломы альвеолярного отростка, перелом коронки и другие). У взрослых, напротив, чаще встречаются переломы костей лица.
б) Классификация травм челюстно-лицевой области. Обычно классификация травм челюстно-лицевой области основана на степени повреждения тканей. Ушиб представляет собой последствие тупой травмы мягких тканей, за которой последовало кровоизлияние в подкожные ткани. Выраженность кровоподтеков при этом зависит от силы травмирующего агента, плотности тканей, возраста и индивидуальной предрасположенности.
Ссадины представляют собой поверхностные травмы, не проникающие через всю дерму. Глубокие ссадины, затрагивающие сосочковый и сетчатый слои дермы, часто обильно кровоточат. При ссадинах рана часто оказывается загрязнена инородными объектами, например, щепками или дорожной пылью. Раны представляют собой повреждения, проникающие через дерму, нередко они распространяются до уровня мягких тканей и мышц; чаще всего они возникают вследствие воздействия острых объектов.
Раны, длина которых превышает глубину, называются резаными, в противном случае рана считается колотой. Перелом представляет собой нарушение структурной целостности кости из-за механической перегрузки и невозможности противостоять деформации. Далее переломы подразделяются на закрытые, при которых костные отломки не сообщаются с внешней средой, и открытые, при которых костные отломки контактируют с внешним пространством либо через раневую поверхность, либо вследствие проникновения костных фрагментов через кожу и мягкие ткани. Также переломы классифицируют в зависимости от поврежденных костей и вовлеченных анатомических структур.
Все травмы челюстно-лицевой области можно грубо разделить на тупые и проникающие. Тупые травмы чаще всего получают при дорожно-транспортных происшествиях, на производстве, во время занятий спортом, при падениях. К проникающим травмам относятся огнестрельные ранения, колотые и колото-рваные ранения.
Тип и тяжесть травмы, а также последующее лечение зависят от пораженной анатомической области и от того, какие жизненно важные образования располагаются вблизи раневого канала. При огнестрельных ранениях предположить о том, какие структуры оказались повреждены, можно опираясь на данные о калибре, скорости полета пули, предполагаемой траектории выстрела.
Переломы челюстно-лицевой области можно классифицировать в зависимости от их тяжести (со смещением или без смещения) и по пораженным анатомическим структурам. При переломах без смещения отломков анатомическая форма кости сохранена. Если костные отломки оказались смещены, естественная форма кости оказывается нарушенной; при обследовании пациента кость оказывается подвижной, симметрия нарушена, пальпируются отдельные костные отломки, которые иногда могут повреждать жизненно важные структуры.
При закрытых переломах кость не контактирует с окружающей средой. Открытые переломы имеют больший риск инфицирования и часто сопровождаются обильным кровотечением.
В зависимости от пораженной анатомической области, переломы средней зоны лица подразделяют на следующие группы:
• Переломы лобной пазухи
• Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса
• Переломы скулоорбитального комплекса
• Переломы верхней челюсти
• Переломы нижней челюсти
Переломы лобной пазухи также подразделяются на несколько категорий:
1. Перелом передней стенки
2. Перелом задней стенки
3. Перелом передней и задней стенок
Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса подразделяют на I, II и III типы в зависимости от степени смещения в области медиальной связки век.
Переломы верхней челюсти, за исключением переломов альвеолярных и небных отростков, обычно классифицируются согласно Rene Le Fort, который представил свою классификацию в 1901 году.
Все три типа переломов по Le Fort подразумевают перелом крыловидных отростков клиновидной кости. Переломы верхней челюсти редко соответствуют классической классификации Le Fort, которая подразумевает симметричность поражения. Чаще, они представляют собой сочетание переломов двух типов, например, Le Fort I справа и Le Fort II слева.
Типы перелома по Le Fort.
Отличительными характеристиками каждого типа являются перелом грушевидной апертуры (LeFort I),
нижней глазничной дуги (LeFort II) и скуловой дуги (LeFor III).
Переломы нижней челюсти классифицируются согласно месту перелома: переломы симфиза, тела, ветви, угла, подмыщелковый перелом. Прогностически более благоприятными считаются переломы нижней челюсти, при которых отломки сопоставляются друг с другом при сокращении жевательных мышц.
а) Переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса:
• Тип I: минимальное смещение всего костного комплекса.
• Тип II: более выраженное раздробление носо-глазнично-решетчатого комплекса; при этом медиальное сухожилие крепится к костному отломку, который возможно фиксировать.
• Тип III: перелом со значительным смещением костных фрагментов и разрывом медиального сухожилия.
б) Переломы верхней челюсти:
• Le Fort I: перелом вдоль нижнего края медиальной и латеральной опор верхней челюсти, перелом перегородки носа; ключевой перелом (отличающей этот тип от других) — линия перелома проходит через грушевидную апертуру.
• Le Fort II: линия перелома проходит вдоль скуловерхнечелюстного и лобно-верхнечелюстного швов, ключевой перелом — перелом нижней скуловой дуги.
• Le Fort III: также известен под названием челюстно-лицевого расхождения. Перелом проходит через носолобный и лобно-скуловой швы и скуловую дугу. Ключевой перелом — перелом скуловой дуги.
Ортопантомограмма нижней челюсти, определяется двусторонний перелом: тела кости справа и ее ветви слева (стрелки).
(а, б) При благоприятном переломе нижней челюсти медиальная крыловидная и жевательная мышцы при сокращении приводят костные отломки друг к другу.
(в, г) При неблагоприятном переломе во время сокращения мышц костные отломки расходятся.
в) Анатомия челюстно-лицевой области. Для успешного лечения травм челюстно-лицевой области необходимо детальное знание нормальной анатомии лица. Более подробно анатомия лица описана в специализированных руководствах, в данном разделе разобраны лишь наиболее важные хирургические и анатомические моменты.
Передняя часть мозгового отдела черепа и верхние отделы лицевого скелета образованы лобной костью. С латеральной стороны она соединяется со скуловой костью посредством скулового отростка, с медиальной посредством лобно-носового шва она сочленяется с носовыми костями. Эти сочленения образуют три так называемых вертикальных опоры лица, к которым относят две лобно-скуловых и одну лобно-носовую. Они обеспечивают сохранение целостности лицевого скелета. В нижних отделах лобная кость соединяется с решетчатой, клиновидной и слезной костями.
При пневматизации лобной кости формируется лобная пазуха, имеющая переднюю и заднюю стенки. Отток из лобной пазухи происходит посредством лобно-носового протока, который открывается в средний носовой ход. Лобная кость является одной из самых прочных костей человеческого скелета, для ее перелома требуется очень сильное воздействие, поэтому переломы лобной кости часто сочетаются с другими серьезными травмами, например, шейного отдела позвоночника или головного мозга.
Парные носовые кости имеют прямоугольную форму. Соединяясь между собой вдоль средней линии, они образуют спинку носа. Они соединяются с лобной костью сверху, лобными отростками верхней челюсти с латеральной стороны, с верхними латеральными хрящами снизу. С внутренней поверхности они соединены с костной и хрящевой частями перегородки носа. Из-за своей относительной хрупкости и уязвимого месторасположения они достаточно часто травмируются.
В кости верхней челюсти выделяют альвеолярный, скуловой, небный и носовой отростки. В центре верхнечелюстной кости расположена пирамидальной формы верхнечелюстная пазуха, из которой слизь выходит в средний носовой ход. Передняя стенка пазухи очень тонкая, ее переломы встречаются достаточно часто. Небные отростки двух сторон соединяются друг с другом по средней линии, образуя большую часть твердого неба. На альвеолярных отростках, которые формируют нижнюю часть кости, расположены зубы.
Сзади верхняя челюсть соединяется с крыловидным отростком клиновидной кости; перелом крыловидного отростка является одной из составляющих всех переломов верхней челюсти по типу перелома Лефора. Скуловой и носовой отростки участвуют в обеспечении опорной функции лицевого скелета и придают лицу характерный вид.
Скуловая кость образует щечное возвышение. Она состоит из тела и трех отростков, височного, лобного и верхнечелюстного, которые соединяют ее с соответствующими костями. Также скуловая кость участвует в образовании латерального отдела дна глазницы.
Нижняя челюсть состоит из центрального симфиза, парных тел, ветвей, углов, венечного и мыщелкового отростков. Верхняя часть нижней челюсти образована альвеолярным отростком, на котором располагаются нижние зубы, иннервация альвеолярного отростка обеспечивается нижним альвеолярным нервом. Мыщелковый отросток сочленяется с суставной ямкой височной кости, образуя височно-нижнечелюстной сустав.
Глазница обеспечивает защиту, опору и оптимальные условия глазного яблока. Она имеет форму четырехгранной пирамиды, основание которой лежит в плоскости глазничной дуги. В формировании глазницы участвуют семь костей. Ее крыша образована глазничным отростком лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Дно глазницы сформировано соединением глазничных отростков верхней челюсти, скуловой кости и небной кости. Медиальная стенка глазницы образована лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, клиновидной костью и тонкой глазничной пластинкой решетчатой кости.
Латеральная стенка сформирована большим и малым крыльями клиновидной кости и скуловой костью.
КТ лицевого скелета во фронтальной проекции.
Перелом смешанного типа, LeFort I справа и LeFort II слева.
Линия перелома справа проходит через грушевидную апертуру и передне-боковую стенку верхнечелюстной пазухи.
Линия перелома слева идет через лобно-скуловой отросток (белая стрелка) и нижнюю стенку/дно глазницы (черная стрелка).
г) Причины и механизмы травм челюстно-лицевой области. Травмы челюстно-лицевой области можно классифицировать в зависимости от их этиологии. Они могут возникать в результате криминальных происшествий, падений с высоты, занятий спортом, укусов человека или животных, дорожно-транспортных происшествий, поражения из огнестрельного оружия, ожогов. В городских и сельских условиях частота встречаемости тех или иных причин разнится. Проникающие ранения и травмы, связанные с действиями криминального характера, чаще встречаются в городах.
В сельские больницы чаще попадают жертвы дорожно-транспортных происшествий, лица, получившие травмы во время занятий спортом или во время других развлекательных мероприятий. В больницах общего профиля чаще всего встречаются переломы костей носа и нижней челюсти, в травматологических центрах, напротив, регулярно встречаются травмы скуловой кости и средней зоны лица. Важно помнить, что травмы лица часто встречаются у жертв домашнего насилия, детей и стариков.
Именно с травмами лица связано наибольшее число обращений по поводу домашнего насилия. Около четверти всех женщин с травмами лица являются жертвами насилия в семье.
Патогенез. Кинетическая энергия движущегося объекта равна произведению его массы на квадрат скорости. В результате высвобождения этой энергии во время удара и образуется сила, травмирующая ткани. Ударная нагрузка определяется как высокая при превышении силы тяжести в 50 раз и как низкая в обратном случае. Эти параметры определяют степень конечных повреждений, потому что для нанесения существенных повреждений разным костям лицевого скелета требуется воздействие разной силы.
Значительная сила требуется для повреждения надглазничных дуг, лобной кости, нижней челюсти (симфиза и угла), а для повреждения скуловой и носовой костей достаточно удара с меньшей силой. Считается, что взрывные переломы глазницы возникают вследствие резкого повышения давления внутри глазницы, приводящие к отрыву тонкой медиальной стенки глазницы и/или ее дна.
Естественное течение травмы. Сразу после травмы распознать истинную степень повреждения бывает не так просто. Но по мере уменьшения отека мягких тканей асимметрия лица становится более выраженной. Если пациенту с переломами лицевого скелета не была оказана медицинская помощь, либо если она была оказана несвоевременно, возникают функциональные нарушения.
Например, при переломах носо-глазнично-решетчатой области вследствие повреждения медиальной связки века, костные отломки смещаются в латеральную сторону, в результате чего развивается телекантус. Одним из поздних признаков взрывных переломов глазницы является энофтальм, который развивается по мере постепенного смещения глаза в верхнечелюстную пазуху. При прободении содержимого глазницы и его фиксации костными отломками развивается диплопия.
Возможные осложнения. Тяжесть осложнений может быть самой различной, от небольшого косметического дефекта без каких-либо функциональных нарушений, до тяжелых функциональных нарушений, возникших вследствие травмы или ущемления глазницы, крупных сосудов и нервов. Смерть может наступить от обструкции дыхательных путей, кровотечения, сопутствующих повреждений головного и спинного мозга.
