Вторым элементом обследования перед принятием решения о медикаментозном или хирургическом лечении является тщательное эндоскопическое исследование полости носа. Идея использовать оптическую технику для изучения носа отнюдь не нова, но разработки последних трех десятилетий в области оптики и освещения обеспечили расширение возможностей для осмотра носа помимо традиционной передней риноскопии.
С помощью эндоскопической техники можно, во-первых, подтвердить анамнестические данные, во-вторых, документировать признаки болезни, особенно обструкции выводных протоков пазух. Для улучшения визуализации перед осмотром применяют сосудосуживающие препараты и, при необходимости, местные анестетики. Полость носа следует внимательно осмотреть при помощи 0°, 30° или 45° эндоскопа. В качестве альтернативы подойдет гибкий фиброскоп, однако изображение получается менее качественное, чем при использовании жестких эндоскопов. При первом этапе эндоскопического обследования эндоскоп проводится по дну полости носа.
Во время первого этапа возможно осмотреть устье носослезного протока (в нижнем носовом ходе), нижнелатеральную стенку полости носа, устье слуховой трубы и носоглотку. Во время второго этапа обследования эндоскоп проводится непосредственно под средней раковиной, визуализируя клиновидно-решетчатое углубление, средний носовой ход, соустье клиновидной пазухи.
Наличие полипов, слизистых пленок, избыточной пневматизации средней раковины может в той или иной степени затруднять осмотр. Во время третьего этапа осматривается область лобного кармана, эндоскоп проводится к месту слияния средней раковины с валиком носа. Вместе с тщательно собранным анамнезом эндоскопический осмотр может считаться крайне чувствительным и специфичным методом обследования. Ниже приведены возможные результаты эндоскопии.
(а) Латеральная стенка полости носа справа, трупный макропрепарат.
Зонд в области среднего носового хода и остиомеатального комплекса.
(б) Тот же препарат, что и на первом изображении, agn, agger nasi; extrm. eth — экстрамуральные решетчатые клетки;
IT—нижняя носовая раковина; МТ—средняя носовая раковина;
SS — клиновидная пазуха; ST- верхняя носовая раковина.
а) Полипы носа при эндоскопии. Для обнаружения массивных полипозных масс не нужно быть великим эндоскопистом. В то же время, рецидивирующий этмоидит, обусловленный блокадой остиомеатального комплекса мелкими полипами, достаточно трудно диагностировать и очень легко пропустить во время обычной передней риноскопии.
б) Слизисто-гнойные выделения при эндоскопии. Наличие слизисто-гнойного отделяемого, вытекающего из естественного соустья заинтересованной пазухи является «золотым стандартом» в диагностике риносинусита.
в) Искривление перегородки носа. Связь между искривленной перегородкой и синуситом или средним отитом всегда вызывала бурные дискуссии среди отоларингологов. Более однозначной считается связь между развитием синусита и сдавлением средней носовой раковины гребнем перегородки. При отсутствии синусита для лечения затруднения носового дыхания, необходима только септопластика. Если же у пациента имеется риносинусит, а средняя раковина придавлена к латеральной стенке полости носа искривленной перегородкой, необходимы как септопластика, так и вмешательство на пораженных пазухах.
г) Concha bullosa. Буллезная гипертрофия средней носовой раковины (concha bullosa) обусловлена пневматизацией переднего конца раковины. Чаще всего она не имеет клинического значения, но иногда может приводить к блокаде остио-меатального комплекса или развитию воспалительного процесса.
(а) Эндоскопическое интраоперационное изображение инвертированной папилломы правой половины носа. В нижних отделах носа виден нейрохирургический тампон.
(б) МРТ во фронтальной плоскости того же пациента. Причина затемнения противоположной верхнечелюстной пазухи — синусит, а не опухоль.
Пазуха на стороне папилломы не поражена. MS—верхнечелюстная пазуха.
(а) Фронтальный и (б) аксиальный КТ срезы у пациента с синдромом латентного синуса.
Дно орбиты смещено книзу (стрелка), приводя к более низкому расположению правого глазного яблока по сравнению с левым.
Крючковидный отросток полностью прилежит к нижнемедиальной стенке орбиты. На аксиальном срезе определяются искривление перегородки носа вправо,
а также пневматизация переднего конца средней носовой раковины, concha bullosa.
Левая половина полости носа, 0° эндоскоп. Хорошо визуализируются нижняя носовая раковина,
средняя носовая раковина, нижняя стенка решетчатого пузырька, носоглотка, искривление перегородки носа в задних отделах.
BE — нижняя стенка решетчатой буллы; IT—нижняя носовая раковина; МТ-средняя носовая раковина; NP-носоглотка.
д) Грибковый синусит при эндоскопии. При эндоскопии возможно обнаружение двух форм грибкового синусита; инвазивного и неинвазивного. Инвазивный синусит, более знакомый врачам, хоть и нечастый, имеет три формы: молниеносную, хроническую и грануляционную. Мукоромикоз представляет собой молниеносный грибковый синусит, чаще всего им страдают пациенты с нарушением иммунитета. Он характеризуется деструкцией костных и мягких тканей, которые определяются на КТ и при эндоскопии; используются системные противогрибковые препараты и агрессивное хирургическое лечение.
Менее известны неинвазивные формы грибкового синусита: грибковое тело и аллергический грибковый синусит. Аллергический грибковый синусит характеризуется наличием полипов и слизеподобного содержимого зеленого цвета в пораженных пазухах, на КТ признаками являются костная деструкция той или иной степени и участки повышенной плотности в просвете затемненных пазух. В основе патогенеза аллергического грибкового синусита лежит ограниченный иммунный ответ на аллергены неинвазивных черных грибов (например, Bipolaris), его лечение заключается в удалении полипов и грибковых масс, обеспечении постоянной аэрации и очищения пазухи и, при необходимости, назначении кортикостероидов.
е) Опухоли при эндоскопии. Современные эндоскопы способны выдавать яркое изображение с хорошим увеличением, с их помощью стал возможным осмотр под различными углами, улучшая диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Носовые кровотечения в анамнезе, мягкотканная или костная деструкция и обнаружение рыхлого, неправильной формы образования в полости носа при эндоскопии часто оказываются проявлениями карциномы.
Сложнее дифференцировать односторонний полипозный синусит от инвертированной папилломы, особенно когда у пациента уже проводились операции по «удалению полипов», а при осмотре в полости носа обнаруживается лишь неспецифическое мягкотканное образование. В большинстве случаев материал для биопсии можно получить в условиях амбулатории, но иногда при инвертированных папилломах получить необходимый для гистологического исследования материал можно лишь при проведении оперативного вмешательства.
Интраоперационная навигация. На нижнем правом изображении показано место биопсии новообразования,
происходящего из области ската. На остальных изображениях показано расположение опухоли в трех плоскостях.
ж) Носовое кровотечение. Причиной кровотечения из носа чаще всего является повреждение сосудов передних отделов перегородки носа, далее следуют передние концы нижних или средних носовых раковин. Кровотечение из задних отделов полости носа или из носоглотки встречается гораздо реже. Всем пациентам с длительными или рецидивирующими носовыми кровотечениями следует проводить полный эндоскопический осмотр, чтобы не пропустить скрытую опухоль или сосудистые мальформации.
У молодых людей пубертатного возраста причиной кровотечения может быть доброкачественное новообразование, известное как ювенильная ангиофиброма. Симптомами этой опухоли чаще всего являются затрудненное носовое дыхание и рецидивирующие носовые кровотечения, а произрастает она обычно из зоны между основаниями затылочной и клиновидной костей. Кровотечение из пазухи в полость носа должно насторожить врача в отношении возможного новообразования, в таких случаях всегда требуется проведение КТ.
