а) Сбор анамнеза. Очень важно уточнить у пациента, как именно развивался паралич лицевого нерва. Парезы и параличи, которые развились в течение нескольких минут (травма) или часов (паралич Белла), обычно сильно отличаются от тех, которые прогрессировали в течение нескольких лет (холестеатома с поражением слуховой капсулы, другие воспалительные заболевания височной кости и лицевого нерва, невринома лицевого нерва, в редких случаях акустическая невринома).
Каким было общее самочувствие пациента на момент появления пареза? Имеются ли какие-либо метаболические заболевания, например, сахарный диабет? Возник ли паралич во время беременности? Заболевание, которое на первый взгляд кажется параличом Белла, после тщательного опроса может обернуться чем-то совсем иным.
Отмечал ли пациент в прошлом аналогичные эпизоды паралича лицевого нерва с этой же или с противоположной стороны? Имеются ли какие-то сопутствующие симптомы, которые пациент заметил сам, о которых ему сообщили близкие, или какие он может вспомнить во время аналогичных эпизодов (например, наличие трещин на языке (складчатый язык), как при синдроме Мелькерссона-Розенталя). Сопровождался ли паралич появлением на ушной раковине или небе везикул (herpes zoster oticus)? Сопровождался ли паралич лицевого нерва другими симптомами со стороны уха (боль, выделения из уха, тиннитус, вертиго)?
Возник ли паралич после операции на среднем ухе? Если да, важно уточнить у оперировавшего хирурга (или узнать из представленного протокола операции) точный диагноз, ход операции, подозреваемое место повреждения нерва.
Травма височной кости, сопровождающаяся параличом лицевого нерва, заслуживает особого внимания. Если пациент или свидетели могут уточнить характер травмы (либо имеется видеозапись), эти сведения могут помочь предположить возможное место и тяжесть повреждения нерва. Очень часто происходит так, что пациента с тяжелой сочетанной травмой сразу после доставки в приемный покой и стабилизации общего состояния, оперируют общие хирурги, травматологи или нейрохирурги, помещают в палату интенсивной терапии, затем переводят в отделение, и уже только здесь, спустя несколько дней, медсестра или дежурный врач обращают внимание на асимметрию лица.
При лечении таких больных приоритет отдается повреждениям других органов и систем, поэтому очень часто хирургическое или консервативное лечение начинают задолго до того, как врачи начинают задумываться о параличе лицевого нерва. Иногда состояние лицевого нерва оценивается и документируется уже в приемном покое. В таких случаях принять решение о том, лечить больного или же наблюдать, бывает гораздо проще, как при решении вопроса о возможности хирургического лечения паралича Белла.
Если у пациента с травматическим параличом лицевого нерва в первые часы после травмы отмечалась хоть какая-то подвижность мимических мышц, можно достаточно уверенно предположить, что хотя бы часть волокон лицевого нерва осталась неповрежденной. Если впоследствии у пациента развился полный паралич лицевого нерва, тактика лечения будет такой же, как и при параличе Белла: сначала назначаются противовоспалительные препараты (кортикостероиды), а затем, при их неэффективности, если отсутствуют клинические и электрофизиологические признаки функции нерва, рассматривается вопрос о хирургической декомпрессии нерва.
Если же у пациента с сочетанной травмой уже сразу при поступлении сокращения мимических мышц отсутствовали полностью (либо, при позднем поступлении, пациент или свидетели заметили отсутствие подвижности еще раньше), следует выполнить МСКТ височных костей для определения состояния костных тканей и их отношения с воздухом и мягкими тканями. Выполнять МСКТ нужно только в случае стабильного состояния пациента. Дальнейшее лечение зависит от результатов МСКТ и общего состояния. Пациенту, находящемуся в коме, выполнять декомпрессию не стоит однозначно. Но состояние этого же пациента может значительно улучшиться через 2-3 месяца. В таком случае, если паралич лицевого нерва все еще сохраняется, а противопоказания к операции отсутствуют, можно повторно рассмотреть вопрос о проведении хирургической декомпрессии.
Последствия паралича лицевого нерва заключаются не только в появлении косметического дефекта. Поскольку человеческая способность смыкать веки зависит от нормального состояния круговой мышцы глаза, повреждение лицевого нерва делает возможным поражение роговицы. При каждом смыкании глаз со слезной пленкой происходит два важных события. Во-первых, она смещается от верхнелатерального угла глаза, где располагается слезная железа, в нижнемедиальном направлении, к двум слезным точкам. Во-вторых, слеза «переворачивается», аналогично тому, как переворачивается белье в сушилке.
Эти два механизма постоянно поддерживают слезу свежей, а также способствуют ее распределению по всему глазному яблоку, чтобы она могла достаточно увлажить роговицу. При параличе лицевого нерва оба механизма нарушаются, поэтому появляется риск повреждения роговицы. Если при этом также нарушена и чувствительность роговицы (V1 ЧН), что бывает у пациентов, перенесших удаление крупных опухолей задней черепной ямки, поражающих V ЧН, резко возрастает риск развития ксеротического кератита, иссаднения и изъязвления роговицы, и, наконец, эндофтальмита. При отсутствии лечения пациент может полностью потерять зрение на этот глаз. Именно из-за высокого риска повреждения глаза, врач должен обращать особое внимание на состояние органа зрения, особенно на состояние роговицы.
Клинические пробы слезоотделения, например, тест Schirmer, позволяют оценить количество, но не качество продуцируемой слезы. Последнее можно определить только по результатам лабораторного анализа слезной жидкости; одним из самых важных показателей является определение уровня гормонов в слезе, особенно эстрогена. В условиях реальной практики оториноларингологи редко назначают такие исследования. Содержание эстрогена в слезной жидкости при менопаузе, обычно ниже, чем у предменопаузальных женщин. Считается, что снижение уровня эстрогена является одной из основных причин, по которым пациенты с нормальным состоянием лицевого нерва могут предъявлять жалобы на «сухость глаз».
Осведомленность о том, к каким тяжелым последствиям может привести ксеротический кератит, обычно заставляет и доктора, и пациента внимательно относиться к обеспечению достаточной увлажненности глаза. В лечении таких пациентов очень важна помощь офтальмолога, обладающего достаточным опытом в лечении заболеваний передней камеры глаза.
Улыбка при параличе лицевого нерва
б) Осмотр: оценка состояния лицевого нерва. Паралич лицевого нерва обычно обнаружить несложно. Но небольшой парез лишь одной части лица часто будет заметен лишь самому пациенту, но не стороннему наблюдателю (особенно если пациент утомлен).
Перед тем, как полностью сконцентрироваться на осмотре лица, важно выполнить полный осмотр органов головы и шеи. В таких случаях вероятность пропустить возможное причинное заболевание резко снижается (опухоль околоушной слюнной железы, корня языка, ретромолярного треугольника или носоглотки). Далеко не всегда заболевания, вызывающие паралич лицевого нерва, локализуются в височной кости. Если при осмотре уха, носа и глотки никаких отклонений обнаружить не удалось, можно переходить к осмотру лица.
При быстром осмотре обычно уже можно понять, подвижность какой части лица оказалась нарушена. Пациента следует попросить не просто хаотично сокращать мышцы лица, а совершать простые медленные движения мимическими мышцами. Может ли пациент приподнять бровь (пока врач придерживает противоположную, здоровую сторону)? Или имеется лишь простое пассивное расслабление верхнего века с рефлексом Белла или без (смещение глазного яблока кверху для защиты роговицы)? Может ли пациент улыбнуться, не размыкая губ? Двигаются ли мышцы, расположенные на периферии лица (лобная мышца, мышца, опускающая угол рта)? Где парез выражен наиболее сильно: в верхней части лица, в нижней части лица, равномерно по всему лицу? Имеются ли синкинезии?
При оценке состояния лицевого нерва важно учитывать только активные мышечные сокращения. Врачи часто ошибаются, принимая расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко (ЧН III) за активное смыкание глазной щели. Даже у новорожденного ребенка при плаче у латеральных углов глаза появляется «гусиная лапка». Только появление «гусиной лапки» является надежным признаком сохранности функции круговой мышцы глаза, а вовсе не пассивное расслабление верхнего века. Врач должен уметь отличать активное сокращение мышцы от ее пассивного расслабления.
Врачи, которые интересуются лечением заболеваний лицевого нерва, должны также научиться анализировать здоровые лица, для того чтобы понять, как именно выглядит «нормальное» лицо.
Видео клиническая анатомия лицевого нерва, 7 пары ЧМН, профессор В.А. Изранов
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
