Калькуляция затрат на медицинскую помощь. Программирование медицинской помощи
Внебольничная помощь людям с психиатрическими проблемами — дело сложное, сопряженное с целым рядом трудностей. Здесь, в частности, есть опасность, что потребности людей с тяжелыми и длительными психическими расстройствами не будут удовлетворяться службами, ориентированными на сообщество. Для того чтобы свести к минимуму этот риск, и был введен подход программирования помощи.
Насколько уверенно он внедряется — в значительной степени зависит от информации о затратах. В этой статье будут проиллюстрированы некоторые из применений и ограничений такой информации в отношении подхода программирования помощи.
Согласно Циркуляру о подходе программирования помощи (Department of Health, 1990), о котором было заранее возвещено в Белой книге «Забота о людях» (Secretaries of State, 1989, §7), к апрелю 1991 г. для каждого пациента, принятого специализированными психиатрическими службами, должны быть организованы систематическая оценка потребностей, эффективный мониторинг предоставления услуг, встреча с прикрепленным к нему ключевым работником (куратором) и регулярные разборы случая для контроля за ходом дел. Эти идеи не являются революционными — они отражают широко признанные критерии образцовой деятельности, но для достижения этого общепринятого стандарта многим службам психического здоровья нужно тщательно проанализировать текущую практику предоставления услуг и оценить свою нынешнюю работу в свете подхода программирования помощи.
Вопрос о затратах неизбежно возникает при введении любых изменений в системе обслуживания. Предполагалось, что потребности, связанные с подходом программирования помощи, будут удовлетворяться в рамках наличных ресурсов, однако ясно, что тщательная координация и более частые контакты с пользователями могут оказывать как прямое, так и косвенное воздействие на издержки, сопряженные с обслуживанием.
Так, анализ индивидуальных потребностей, проводимый на регулярной основе, скорее всего, выявит недочеты в обеспечении нужд, что повлечет за собой требование увеличения количества услуг. И напротив — улучшение координации помощи может привести к снижению потребностей и сокращению затрат в более долгосрочной перспективе, тем самым устраняя поводы к «публичным скандалам», время от времени возникающим из-за неадекватного мониторинга. Следовательно, для существующих поставщиков, зависящих от положения дел в отправной точке, введение подхода программирования помощи означает внедрение мероприятий по изменению способа организации обслуживания вкупе с издержками, обусловленными различными причинами, среди которых, в частности, следующие:
• повышение производственной нагрузки с расширением круга потребителей услуг, имеющих право на обеспечение официальным обслуживанием согласно критериям программы помощи;
• повышение интенсивности потребления услуг прежними пользователями вследствие более тщательного анализа их потребностей (по сравнению с предшествующим периодом);
• повышение спроса на ограниченные ресурсы в связи с тем, что программы помощи могут быть проанализированы на совокупном уровне для выявления недостатков в обеспечении услугами на местах.
Возможные выгоды должны быть доказаны и сопоставлены с вероятными затратами на внедрение нововведений. В данной главе рассматривается один аспект затрат: услуги, потребляемые людьми, вовлеченными в подход программирования помощи. Эта задача решается посредством анализа пакетов помощи 60 пользователям служб в трех округах здравоохранения. В первую очередь мы кратко опишем политические и юридические предпосылки вышеупомянутого Циркуляра и обстоятельства, оказавшие непосредственное влияние на его введение; затем перейдем к объяснению методологии проведенного исследования, рассмотрению его результатов и обсуждению выводов.