а) Причины. Химические ожоги варьируют от незначительных до приводящих к слепоте. В большинстве являются результатом несчастных случаев, реже — результатом нападения. 2/3 случайных ожогов происходят на работе, остальные — дома.
Щелочные ожоги встречаются вдвое чаще, чем кислотные, так как щелочь более широко используют и дома, и в промышленности. Степень химического ожога зависит от свойств химических агентов, области воздействия на поверхности глаза, продолжительности воздействия (задержки химического вещества на поверхности глазного яблока или под верхним веком) и сопутствующих эффектов, таких как термическое воздействие.
Щелочи имеют тенденцию проникать глубже, чем кислоты, которые коагулируют поверхностные белки, формирующие защитный барьер. Наиболее распространенные щелочи: аммиак, гидроокись натрия и известь. Аммиак и гидроокись натрия вызывают серьезные повреждения из-за быстрого проникновения.
Плавиковая кислота, используемая в гравюре и чистке стекла, также имеет свойство быстро проникать через ткани глаза, в то время как воздействие серной кислоты может осложняться термическим и высокоэнергетическим воздействием после взрывов автомобильных аккумуляторных батарей.
б) Патофизиология:
• Глазные повреждения при тяжелых химических воздействиях имеют следующий механизм.
о Некроз конъюнктивального и роговичного эпителия с разрушением и окклюзией лимбальных сосудов. Потеря лимбальных стволовых клеток может впоследствии приводить к нарастанию конъюнктивы и васкуляризации роговицы или формированию дефектов эпителия с изъязвлением и перфорацией. Другие отдаленные последствия включают нарушение смачивания глазной поверхности, формирование симблефарона и рубцового заворота.
о Более глубокое проникновение вызывает высвобождение и осаждение гликозаминогликанов и помутнение стромы роговицы.
о Проникновение химического агента в переднюю камеру вызывает повреждение радужки и хрусталика
о Повреждение ресничного эпителия нарушает выработку аскорбата, который необходим для синтеза коллагена и регенерации роговицы.
о Может развиться гипотония и фтизис глазного яблока.
• Заживление роговичного эпителия и стромы
о Эпителий заживает за счет миграции эпителиальных клеток, которые образуются из стволовых клеток лимба.
о Происходит фагоцитоз кератоцитами поврежденного коллагена стромы и синтез нового.
в) Лечение:
1. Неотложная помощь. Химический ожог требует оказания немедленной помощи первым человеком, который увидит пациента. Неотложная помощь включает следующие действия.
• Обильная ирригация необходима для минимизации времени контакта с химическим агентом и как можно более быстрой нормализации pH в конъюнктивальной полости. Скорость и эффективность ирригации является наиболее важным прогностическим фактором реабилитации после химического ожога. Возможна инстилляция местной анестезии для улучшения комфорта и комплаентности пациента.
Применение блефаростата может также быть эффективным. Во избежание задержки возможно промыть глаз водой из-под крана, однако предпочтительней использовать для орошения глаза стерильный буферный раствор (физиологический раствор или лактат рингера) в течение 15-30 мин или до полной нормализации pH.
• Двойной выворот век должен быть выполнен так, чтобы каждый фрагмент вещества, оставшийся в конъюнктивальном своде, например известь или цемент, мог быть удален.
• Хирургическая обработка некротических участков роговичного эпителия должна быть выполнена под щелевой лампой для удаления остаточного химического вещества и стимуляции последующей реэпителизации.
• Госпитализация необходима в случае тяжелых химических ожогов (III—IV степеней) для обеспечения адекватной инстилляции глазных капель в раннем периоде.
NB! Незамедлительная обильная ирригация глаза является неотложной помощью в случае химического ожога глаза. Инстилляция местной анестезии улучшает комфорт пациента и повышает комплаентность.
2. Оценка тяжести. Острые химические ожоги разделяют по степени тяжести для планирования соответствующего лечения и окончательного прогноза. Оценку степени тяжести производят на основе сохранности прозрачности роговицы и выраженности лимбальной ишемии (классификация Ропер-Холла). Позднее оценивают наполнение глубоких и поверхностных сосудов лимба.
• I степень: прозрачная роговица и отсутствие лимбальной ишемии — отличный прогноз (рис. 1).
Рисунок 1. Химические ожоги: (А) лимбальная ишемия; (B) II степень — помутнение роговицы с видимой радужкой (белый участок слева — отраженный луч щелевой лампы); (C) III степень — помутнение роговицы, скрывающее детали; (D) IV степень — тотальное помутнение роговицы
• II степень: помутнение роговицы, но с видимыми деталями радужки, ишемия менее трети лимба — хороший прогноз (рис. 1).
• III степень: полная потеря роговичного эпителия, помутнение стромы, скрывающее детали радужки, ишемия от трети до половины лимба — осторожный прогноз (рис. 1).
• IV степень: тотально мутная роговица и ишемия более половины лимба — неблагоприятный прогноз (рис. 1).
Другие изменения, на которые следует обратить внимание при начальной оценке: протяженность потери эпителия роговицы и конъюнктивы, изменения радужки, состояние хрусталика и внутриглазное давление.
3. Медикаментозное лечение. При умеренных химических ожогах (I—II степеней) назначают мази с антибиотиком примерно на 7 дней, с коротким курсом местных стероидов и циклоплегических препаратов при необходимости. Главная цель лечения более тяжелых ожогов — уменьшение воспаления, обеспечение эпителиальной регенерации и предотвращение роговичного изъязвления. В случае умеренно тяжелых и тяжелых химических ожогов следует использовать капли без консервантов.
• Стероиды уменьшают воспаление и нейтрофильную инфильтрацию и направлены на предотвращение развития переднего увеита. Однако они замедляют заживление стромы, сокращая синтез коллагена, и ингибируют миграцию фибробластов. По этой причине местное применение стероидов может быть полезным в начале лечения (4-8 раз в сутки в зависимости от тяжести ожога) и должно быть отменено через 7-10 дней, когда наиболее вероятно формирование язвы роговицы.
Могут быть заменены нестероидными противовоспалительными средствами, которые не влияют на функцию кератоцитов.
• Циклоплегические препараты могут увеличить комфорт пациента.
• Местные капли с антибиотиком используются для профилактики бактериального воспаления.
• Аскорбиновая кислота улучшает заживление ран, обеспечивая синтез зрелого коллагена за счет роговичных фибробластов. Местно аскорбат натрия 10% инстиллируют каждые 2 ч в дополнение к системной дозе 1-2 г витамина С (L-аскорбино-вая кислота) 4 раза в день (противопоказано для пациентов с заболеваниями почек).
• Лимонная кислота является мощным ингибитором активности нейтрофилов и уменьшает интенсивность воспалительной реакции. Образование внеклеточного комплекса кальция с цитратами (хелация) также ингибирует коллагеназу. Местно инстиллируют цитрат натрия 10% каждые 2 ч в течение 10 дней, также он может быть добавлен внутрь перорально (2 г 4 раза в день).
Цель данного лечения состоит в том, чтобы устранить вторую волну фагоцитов, которая обычно наступает через 7 дней после ожога. Возможно снижение дозировки аскорбиновой и лимонной кислот по мере эпителизации.
• Тетрациклины являются эффективными ингибиторами коллагеназы и также снижают активность нейтрофилов, уменьшая реакцию изъязвления. Следует рассмотреть назначение тетрациклинов в случае расплавления роговицы. Могут применяться как местно (тетрациклиновая мазь 4 раза в день), так и системно (например, доксициклин 100 мг 2 раза в день). Ацетилцистеин 10% 6 раз в сутки является альтернативным местным препаратом для ингибирования коллагеназы.
• Развитие симблефарона необходимо предовратить с помощью разделения формирующихся сращений стерильной стеклянной палочкой или влажной ватной палочкой.
• Важно контролировать ВГД, с назначением гипотензивной терапии при необходимости. Пероральное применение ацетазоламида рекомендуется во избежание дополнительного раздражения глазной поверхности.
• Периокулярные изменения кожи могут потребовать консультации дерматолога.
4. Хирургическое лечение:
• Хирургическое лечение в ранние сроки может быть необходимо для стимулирования реваскуляризации лимба, восстановления популяции лимбальных клеток и сводов. Может быть выполнено одно или несколько из следующих вмешательств.
о Мобилизация теноновой капсулы и подшивание ее к лимбу с целью восстановления лимбальной васкуляризации, что предотвращает изъязвление роговицы.
о Трансплантация лимбальных стволовых клеток с другого глаза пациента (аутотрансплантат) или от донора (аллотрансплантат) с целью восстановления нормальной эпителизации роговицы.
о Покрытие амниотической мембраной для обеспечения эпителизации и уменьшения фиброза.
о Склеивание или кератопластика могут быть необходимы в случае возникшей перфорации роговицы или угрозы ее формирования.
• Хирургическое лечение в отдаленные сроки может включать следующие вмешательства.
о Устранение спаек конъюнктивы и симблефарона (рис. 2).
о Коррекция деформаций век и рубцового заворота (рис. 2).
о Кератопластика при помутнении роговицы должна быть отсрочена не менее чем на 6 мес. для обеспечения максимального разрешения воспалительной реакции (рис. 2).
о Кератопротезирование может выполняться на глазах с наибольшими повреждениями (рис. 2)
