Внутриглазные инородные тела могут травмировать глаз механически, внести инфекцию или оказать токсическое воздействие на внутриглазные структуры. Попав в глаз, инородное тело может локализоваться в любой из его структур. Таким образом, оно может быть расположено в любом месте от переднего до заднего отрезка глаза (рис. 1).
Видимые механические воздействия включают развитие вторичной катаракты при повреждении капсулы хрусталика, разжижение стекловидного тела, разрывы и кровоизлияние в сетчатку (рис. 1). Камни и органические инородные тела связаны с высоким риском присоединения инфекции.
Рекомендуется интравитреальное введение антибиотиков с профилактической целью. Многие вещества, включая стекло, различные пластмассы, золото и серебро, инертны. Однако железо и медь могут подвергаться диссоциации и приводить к развитию сидероза и халькоза соответственно.
а) Диагностика:
• Сбор анамнеза необходим для определения природы и происхождения инородного тела.
• Офтальмологическое обследование выполняют, обращая особое внимание на любые возможные места входа или выхода инородного тела. Флуоресцеиновая проба может помочь при идентификации входного отверстия. Оценка расположения раны, ее проектирование на глаз логически позволяет предположить локализацию инородного тела.
Необходимо провести гониоскопию и офтальмоскопию, помня о необходимости минимизации давления на глаз. Сопутствующие признаки, такие как разрывы век и повреждения структур переднего сегмента, должны быть тщательно отмечены.
• КТ в аксиальной и фронтальной проекциях необходима для диагностики и локализации металлических внутриглазных инородных тел. Выполняют перекрестные срезы, которые по диагностической ценности превосходят простой рентген и ультразвуковое исследование.
• МРТ противопоказана при наличии металлических внутриглазных инородных тел.
б) Лечение:
• Удаление инородных тел магнитом включает склеротомию в месте прилегания инородного тела, удаление магнитом инородного тела, последующую криопексию для отграничения ретинальных разрывов.
• Удаление пинцетом используют для немагнитных инородных тел и тех магнитных, которые не могут быть безопасно удалены магнитом. Выполняется тотальная витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела (pars plana) с последующим удалением инородного тела через плоскую часть цилиарного тела или через лимбальный разрез (рис. 2) в зависимости от обстоятельств.
Рисунок 2. Удаление инородного тела через лимб
• Профилактика инфекции.
NB! Пропущенное содержащее железо инородное тело может привести к отсроченному снижению зрения вследствие сидероза.
в) Сидероз. Фрагменты железа — одни из самых распространенных инородных тел, которые обычно попадают в глаз при использовании молотка или других инструментов. Внутриглазные железные инородные тела подвергаются диссоциации, заканчивающейся отложением фрагментов железа во внутриглазных эпителиальных структурах, особенно на эпителии хрусталика и сетчатки.
Они оказывают токсический эффект на энзимную систему клеток, приводя их к гибели. Признаки сидероза включают переднекапсулярную катаракту, состоящую из радиальных отложений железа на передней капсуле хрусталика, и красновато-коричневое окрашивание радужки, приводящее к гетерохромии и пигментной ретинопатии с последующей атрофией сетчатки и ретинального пигментного эпителия, что угрожает выраженным снижением зрения (рис. 3).
Рисунок 3. Сидероз: (А) отложения в хрусталике; (B) атрофия сетчатки и пигментного эпителия (ПЭ), ассоциированные с металлическим инородным телом
Повреждение трабекулярной сети может привести к развитию вторичной глаукомы. Электроретинография через какое-то время после травмы демонстрирует прогрессивное ослабление b-волны.
г) Халькоз. Реакция глаза на внутриглазное инородное тело с высоким содержанием меди подобна реакции при эндофтальмите, часто с прогрессирующим течением вплоть до субатрофии глаза. В то же время, сплав типа латуни или бронзы с относительно низким содержанием меди приводит к халькозу.
Электролитически диссоциированная медь откладывается внутри глаза, формируя картину, подобную той, что бывает при болезни Вильсона-Коновалова. Таким образом, развиваются кольцо Кайзера-Флейшера и переднекапсулярная катаракта в виде цветка подсолнуха.
Поражение сетчатки выражается в виде золотистых пластинчатых отложений, видимых офтальмоскопически. Поскольку медь менее токсична для сетчатки, чем железо, дегенеративная ретинопатия не развивается, зрительные функции могут сохраняться
д) Бактериальный эндофтальмит. Эндофтальмит развивается примерно в 10% случаев проникающей травмы с остаточным инородным телом.
• Факторы риска включают несвоевременное оказание первой помощи, сохраняющееся инородное тело, расположение, характер ранения. Клинические признаки аналогичны таковым при остром послеоперационном эндофтальмите.
• Возбудители. Staphylococcus spp. и Bacillus spp. выявляются в 90% случаев по результатам микробиологических исследований.
• Лечение:
о Профилактическое назначение антибиотиков (например, ципрофлоксацин 750 мг дважды в день или моксифлоксацин 400 мг однократно) возможно при проникающих ранениях наряду с локальными антибиотиками в каплях, стероидами и циклоплегическими средствами.
о Незамедлительное удаление остаточного инородного тела.
о Профилактическое интравитреальное введение антибиотиков, особенно в случаях с высоким риском (например, сельскохозяйственные травмы).
о Бактериальный посев с удаленного инородного тела (следует указать в клинических рекомендациях).
о Лечение установленных случаев такое же, как при послеоперационном бактериальном эндофтальмите.
