Внутритканевая радиевая терапия при раке века глаза. Радиевые иглы
Внутритканевая радиевая терапия при злокачественных новообразованиях кожи проводится путем обкалывания опухоли и ее ложа радиевыми иглами. Он находит широкое применение и при лечении рака век, несмотря на то, что тонкое веко, покрытое нежной кожей без подкожной клетчатки, по существу, казалось бы, не должно было бы явиться подходящим объектом для внедрения радиевых игл.
Между тем практика показывает, что внутритканевая радиевая терапия при раковых опухолях пальпеброорбитальной области обладает существенными преимуществами перед всеми другими видами лучевой терапии и в том числе перед аппликационным методом. В настоящее время она в качестве радикального терапевтического средства борьбы с раком указанной локализации совершенно вытеснила все другие методы лечения рака век и заняла среди них доминирующее положение. Это объясняется не только тем, что в косметическом и функциональном отношении достигаемый эффект оказывается наиболее благоприятным, но и тем, что при этом лечении значительно снижаются возможности лучевого повреждения глаза и его сред.
В офтальмологической онкологии при лечении рака век следует пользоваться радиевыми иглами более мелких габаритов, т. е. более короткими и более тонкими. В особенности это важно при лечении опухолей, расположенных во внутреннем углу глазной щели. Кроме того, для этой цели необходимо пользоваться иглами с меньшим количественным содержанием радиоактивных элементов и фильтрами, эквивалентными 0,5 мм платины, так как это позволяет провести более длительное облучение, получить более высокую равномерность облучения всей опухоли и лучше использовать фактор времени при меньшей интенсивности излучения, т. е. при меньшей мощности.
Выпускаемые сейчас радиевые иглы изготавливаются либо из золота, платины, иридия, либо из нержавеющей стали. Они имеют стенку толщиной 0,3—0,5 мм, которая служит для них и фильтром. Такие фильтры практически достаточно полно поглощают все мягкое бета-излучение и более мягкую часть гамма-излучения радиевого пучка, пропуская только жесткое гамма-излучение. Они дают возможность получить и использовать более однородное и жесткое излучение этого пучка.
В настоящее время предпочитают иглы, заряженные небольшими количествами радиоактивных веществ — от 5 до 1 и даже 0,5 мг радия. Выпускаемые в нашей стране радиевые иглы изготавливаются с расчетом, чтобы на каждые 10 мм активной длины иглы приходился I мг радиоактивного вещества. Из этого же расчета исходят при изготовлении игл с радиоактивным кобальтом.
Техника внутритканевой радиевой терапии в офтальмологической онкологии мало чем отличается от таковой при лечении раковых опухолей кожных покровов других локализаций. Некоторые малосущественные особенности техники связаны только с особенностями локализации рака по ресничному краю века или в межреберном пространстве его. Небольшие размеры раковой опухоли в ранней стадии развития бластоматозного процесса не позволяют особенно широко развернуться при проведении принятого в последние годы «классического» способа расположения игл, ценного тем, что он позволяет получить более равномерное распределение излучения по всей облучаемой площади и произвести расчеты отпускаемой дозы в рентгенах.
Несмотря, однако, на малые размеры раковых опухолей век и внутреннего угла глазной щели, необходимо всегда стремиться располагать внедряемые иглы в виде той или иной правильной геометрической фигуры или в виде двух параллельных источников излучения, расположенных по краям облучаемой опухоли. К такому расположению игл приходится чаще прибегать при локализации рака по ресничному краю века и в интермаргинальном пространстве его.
Предварительное приготовление радиевых игл к внедрению заключается в продевании шелковой, прочной льняной, бумажной, а лучше всего капроновой нити через ушко в пяточке иглы. Такая нить служит для фиксации иглы после внедрения, для прикрепления к игле жетона при соответствующей маркировке иглы и для извлечения иглы из ткани после облучения. Для маркировки применяют специальные металлические жетоны разной формы и величины с обозначением количественного содержания радиоактивного вещества в данной игле. Лучше пользоваться жетонами, на которых обозначается номер данной иглы, однако это не обязательно.
Важнее иметь жетоны разных фасонов, чтобы иметь возможность пользоваться определенным фасоном для каждого количественного содержания радиоактивного вещества в игле: например, для иглы в 1 мг излучающего вещества необходимо всегда применять один фасон жетона, для игл в 1,5 мг — другой фасон, для игл в 2 мг — третий и т. д. Это создает значительные удобства и облегчает работу на операционном столе во время внедрения, так как позволяет в любой момент ориентироваться в количественном содержании радия при одном только взгляде на жетоны, поскольку сами иглы по внешнему виду и по размерам часто мало отличаются друг от друга. Кроме того, эти жетоны позволяют проверить, сколько и каких игл внедрено в данную опухоль. Они же дают возможность подсчитать суммарное количество радия, используемого для облучения той или иной опухоли.
По жетонам проводится также проверка наличия всех игл в опухолях больных, а также передача по дежурству сестрами и врачами больных с радием.
На жетонах желательно отмечать истинную активную длину данной иглы, что является очень важным для правильного расположения игл по периферии опухоли и для конечного успеха лечения, так как не во всех иглах радиоактивное вещество располагается равномерно и не все иглы имеют одинаковую активную длину даже в однородной группе. Без знания активной длины в момент внедрения не представляется возможным создать непрерывную линию излучения по периметру облучаемого поля и расположить активную часть иглы против бластоматозного участка. Может случиться, что после внедрения активная часть иглы оказывается за пределами подлежащего облучению края опухоли или ракового инфильтрата. Такое расположение одной или нескольких игл сразу же отражается на равномерности облучения, на высоте отпускаемой дозы и в дальнейшем на окончательных результатах лечения.
В этом отношении удобны выпускаемые у нас иглы из искусственных радиоактивных веществ, как, например, радиоактивного кобальта («РК»). Эти иглы, как было указано, имеют строго фиксированную активную длину, соответствующую 10 мм, на каждый миллиграмм-эквивалент радия.
Приготовленные иглы со вдетыми нитями и с привязанными к концу нити соответствующими жетонами передаются в операционную для обычной стерилизации, после чего они готовы для внедрения. Стерилизацию игл никоим образом нельзя производить открыто, в одиночку или врассыпную, высыпав их на сетку стерилизатора. Для стерилизации иглы завязывают в несколько слоев марли, причем отдельно иглы, предназначенные для внедрения каждому больному, или при одновременной стерилизации большого количества игл — лучше отдельно каждую группу однородных по внешнему признаку игл, т. е. отдельно длинные иглы и отдельно короткие или иглы с большим содержанием радия отдельно от игл с меньшим содержанием. Это, между прочим, важно также в тех случаях, когда одновременно проводится внедрение на нескольких столах, чтобы иглы попали по назначению в нужную операционную и их не приходилось разыскивать в момент внедрения.
Применяемый при внедрении набор инструментария состоит из:
1) иглодержателей разных фасонов,
2) внедрителей нескольких образцов,
3) обычного хирургического инструментария, применяемого в офтальмохирургии.
