Техника витрэктомии у пациентов с кератопротезами. Рекомендации
Наиболее сложными при выполнении витрэктомии пациентам с кератопротезами являются: а) установка 25G портов; б) визуализация и хирургические манипуляции на периферии сетчатки; в) удаление ретропротезных мембран.
Установка 25G портов при витрэктомии у пациентов с кератопротезами
Если пациенту требуется выполнение кератопротезирования, то в его глазу может четко не идентифицироваться структура лимба, а это необходимо для измерения расстояния до плоской части цилиарного тела. При выполнении склеростом, очевидно, необходимо избегать передней части сетчатки, однако есть ограничения, связанные с наличием задней части кератопротеза.
25G порт должен быть установлен на расстоянии не менее 2 мм кзади от задней панели кератопротеза, чтобы обеспечить свободный доступ к ней, если возникнет необходимость удаления ретропротезной мембраны. Задняя панель протеза для взрослых имеет диаметр 8,5 мм, для маленьких детей - 7 мм.
Важно помнить, что она, как правило, не видна, поэтому хирург должен оценить ее расположение исходя из локализации передней части протеза. Так как радиус передней части составляет 2,5 мм, то край задней панели располагается на 1,75 мм кзади от оптического края. Если целью является зазор в 2 мм от задней панели, то порт нужно устанавливать на расстоянии 3,75-4 мм кзади от оптического края (3 мм - для детских кератопротезов).
Данная локализация порта соответствует реснитчатому венцу, а не плоской части цилиарного тела. Авторы статьи не рекомендуют выполнять склеростомы более кзади, так как у хирурга нет абсолютной уверенности в идеальном центрировании кератопротеза. Если кератопротез децентрирован, к сожалению, склеростома может быть выполнена слишком кзади, через переднюю часть сетчатки.
Если хирург может визуализировать край задней панели кератопротеза, то прямое измерение расстояния от нее исключает необходимость использовать изложенные выше расчеты. У авторов книги нет опыта имплантации кератопротезов через веко, однако они считают, что следует и в этом случае придерживаться аналогичной тактики при выполнении склеростом.
Авторы статьи считают 25G технику вмешательства идеальной при наличии у пациента кератопротеза, потому что это позволяет избежать выполнения разрезов конъюнктивы, это хорошо, так как такие разрезы уже выполнялись, и в этих местах есть рубцовые изменения. Закрытие трансконъюнктивальных склеростом может потребовать наложения одного шва шовным материалом Biosorb №8-0, так как конъюнктива редко покрывает склеростомы.
Визуализация и хирургические манипуляции на периферии сетчатки при витрэктомии у пациентов с кератопротезами
Оптическая часть кератопротеза представляет собой цилиндр диаметром 3 мм, толщиной чуть более 3 мм. Прямая визуализация структур заднего полюса, как правило, является отличной в первичном положении глаза. Вращение глазного яблока, однако, создает наклон оптического цилиндра и приводит к уменьшению оптической апертуры для визуализации. В сущности, витрэктомия при наличии постоянного кератопротеза требует выполнения хирургического вмешательства в первичном положении глаза.
Учитывая это ограничение, для периферической витрэктомии нужно использовать широкоугольные контактные роговичные линзы (Volk). Даже при использовании данных линз визуализация крайних периферических областей сетчатки может представлять большую сложность, что является одной из причин, почему регматогенные отслойки сетчатки трудны для оперативного лечения. Для полной оценки состояния периферии сетчатки и выполнения лазерной коагуляции может потребоваться использовать эндоскопические методы.
Если визуализация периферии сетчатки не позволяет адекватно провести хирургическое лечение отслойки сетчатки, можно выполнить среднесрочную тампонаду витре-альной полости ПФОС в сочетании с 360° лазерной коагуляцией периферической сетчатки. ПФОС могут быть введены над диском зрительного нерва и полностью заполнить витреальную полость для достижения прилегания сетчатки.
Задней ретинотомии в этих случаях следует избегать. После того как достигнуто прилегание сетчатки, хирург может выполнить круговую лазерную коагуляцию периферической сетчатки, по крайней мере, выполняя 3-4 ряда сливных коагулятов, насколько позволяет визуальный контроль. ПФОС может быть оставлено в витреальной полости на 2 нед., после чего удалено.
Если достигается постоянное прилегание периферической сетчатки, то, несмотря на наличие на периферии СРЖ, данные случаи квалифицируются как успешное оперативное лечение отслойки сетчатки, в противном случае исходом данных отслоек будет полная потеря зрения. Авторы книги выступают против использования силиконового масла во время оперативного лечения отслоек сетчатки при наличии кератопротезов. Данные пациенты уже предрасположены к развитию глаукомы, достоверное измерение ВГД у них невозможно, а силиконовое масло может препятствовать фильтрации внутриглазной жидкости через клапан Ahmed.
Удаление ретропротезной мембраны при витрэктомии
Ретропротезные мембраны обычно очень толстые и фиксированы к задней поверхности кератопротеза. Как правило, первоначальное отверстие в ней не получается сделать ни пинцетом, ни ножницами, ни витреотомом. Авторы статьи для этих целей используют 25G иглу или 25G МВР-лезвие с изогнутым кончиком, которые вводятся через 25G порт. Острым изогнутым кончиком зацепляют мембрану в центре, отделяют ее от центральной области кератопротеза (в этом случае игла царапает заднюю поверхность протеза) и создают первоначальное отверстие в мембране.
После того как свободный край создан, мембрана удаляется с помощью пинцета, ножниц (сегментация) или витреотома. Авторы статьи стараются удалить мембрану за пределами края кератопротеза вдоль всей задней его поверхности, чтобы снизить риск повторного ее образования поверх оптической поверхности кератопротеза.
Авторы статьи в настоящее время работают вместе со своими коллегами, специализирующимися в области патологии роговицы, над усовершенствованием технических устройств для имплантации кератопротезов. Целью данной работы является снижение частоты возникновения послеоперационных отслоек сетчатки и кровоизлияний в СТ, а также интраоперационных супрахориоидальных кровоизлияний. Наиболее современной техникой оперативного лечения является установка 25G инфузионного порта и выполнение передней витрэктомии (ограничена визуализацией) перед удалением дефекта роговицы.
После того как кератопротез имплантирован, инфузия через плоскую часть цилиарного тела помогает восстановить тонус глаза. Авторы статьи считают, что данная техника позволяет уменьшить вероятность ятрогенных разрывов сетчатки, а также снижает продолжительность операции на открытом глазу и состояния гипотонии, которые могут стать причиной интраоперационных кровоизлияний.
