При обследовании пациента с вертикальным косоглазием в первую очередь необходимо установить, является ли девиация содружественной или несодружественной. В последнем случае следующим шагом следует выяснить, какова природа косоглазия: паралитическая, рестриктивная или же налицо манифестация первичной дисфункции косой мышцы. Наконец, врач должен определить, нет ли диссоциированной девиации (при которой ее вертикальный компонент не следует закону Hering).
Лучше всего описывать косоглазие таким образом, как оно проявляется в действительности. Так, если пациент при рестриктивной гипотропии правого глаза фиксирует левым глазом, следует называть это состояние гипотропией правого глаза, а не следовать давнему соглашению и описывать его в терминах гипертропии — в данном примере, как гипертропию левого глаза. Если пациент свободно меняет фиксацию (альтернирует), то вам следует пользоваться старым правилом. Также возникает путаница в терминологии, описывающей диссоциированную вертикальную дивергенцию. Терминология должна быть описательной и определять три параметра; указывайте, является ли девиация:
1. Постоянной или периодической.
2. Латентной или манифестной (т.е. фория или тропия).
3. Диссоциированной или недиссоциированной.
Наиболее частым проявлением диссоциированной вертикальной дивергенции является периодически манифестирующая гипертропия одного глаза при латентной гипертропии другого глаза (возникает лишь при диссоциации, т.е. при прикрывании заслонкой). Соответственно данное состояние описывается термином периодическая манифестная диссоциированная вертикальная дивергенция одного глаза и латентная диссоциированная вертикальная дивергенция другого глаза. Альтернативным определением данного состояния будет периодическая диссоциированная гипертропия одного глаза и диссоциированная гиперфория другого.
а) Физиология вертикального косоглазия. Цикловертикальные мышцы выполняют тройную функцию, включающую в себя вертикальное, торзионное и в меньшей степени горизонтальное действие. При наклонах головы вправо или влево происходит небольшое компенсаторное торзионное вращение каждого глаза, корректирующее приблизительно 5-10% наклона головы. Это происходит вследствие стимуляции мышц-инторзеров (верхняя косая и верхняя прямая) того глаза, в сторону которого наклонена голова, и мышц-экзторзеров (нижняя косая и нижняя прямая) парного глаза; на этом явлении основаны тест наклона головы Bielschowksy трехступенчатый тест Parks.
Хотя вертикальное действие вертикальных прямых мышцы наиболее выражено в состоянии приведения, они являются основными элеваторами и депрессорами на протяжении всего горизонтального поля взора. Косые мышцы оказывают относительно слабое вертикальное действие. Если верхняя прямая мышца отсоединена от глазного яблока, одна нижняя косая мышца не может поднять глаз выше средней линии. Верхняя косая мышца, однако, оказывает более сильное вертикальное действие, чем нижняя косая.
Асимметрия лица.
У этого мальчика с длительно сохраняющимся наклоном головы влево,
компенсирующим парез верхней косой мышцы, отмечается укорочение левой половины лица.
б) Обследование пациента с вертикальным косоглазием:
1. Анамнез. Перед измерением отклонения посмотрите, нет ли у пациента спонтанного компенсаторного положения головы, связанного со зрительным напряжением. Хотя существует множество причин спонтанного компенсаторного положения головы, я считаю, что они служат главным образом для того, чтобы расположить глаза в поле взора так, чтобы девиация была меньше, или чтобы компенсировать нистагм. Наличие асимметрии лица обычно указывает на существование спонтанного компенсаторного положения головы с раннего детства.
Наблюдается укорочение средней области лица между наружной спайкой и углом рта ребенка на той стороне, куда обычно наклонена голова. Измерьте девиацию при наклоненном положении головы с помощью призмы и альтернирующего cover-теста, а затем — в прямом положении головы. Хотя часто можно поставить диагноз только на основании оценки отклонения в семи полях взора (первичное, вверх, вниз, вправо и влево) и при наклоне головы влево и вправо, оптимальный план лечения часто требует дополнительных измерений в четырех косых полях.
При оценке дукции и вергенции особенное внимание следует уделять наличию гиперэлевации или гипердепрессии в косых полях. При наличии гиперэлевации приводимого глаза при взгляде вбок, выполните cover-тест в этом поле взора, чтобы проверить, не является ли вертикальная девиация проявлением диссоциированной вертикальной дивергенции или истинной гиперфункции нижней косой мышцы.
Определите, является ли девиация диссоциированной, или нет. При недиссоциированной девиации при фиксации выше поднятым глазом на контралатеральном глазу наблюдается гипотропия. При отсутствии вторичной девиации вследствие паралича или рестрикции, степень гипотропии одного глаза будет равна степени гипертропии другого глаза. При диссоциированной вертикальной дивергенции, во время фиксации глазом с DVD, гипотропия парного глаза или меньше, или отсутствует.
Теоретически при помощи трехступенчатого теста Parks можно определить, какая из восьми цикловертикальных мышц парализована; однако на практике этот тест наилучшим образом помогает подтвердить диагноз одностороннего паралича верхней косой мышцы. Даже в случаях изолированного паралича верхней или нижней косой мышцы результаты этого теста могут вводить в заблуждение. Самое важное, что с помощью этого теста нельзя определить, вызвано ли косоглазие парезом одной из цикловертикальных мышц, тест основан на предположении, что это так и есть. В блоке ниже перечислены некоторые из часто встречающихся ситуаций, в которых трехступенчатый тест приводит к неправильному диагнозу. У одного из наших пациентов вертикальная диплопия развилась сразу же после закрытой травмы головы, полученной в ДТП.
У него наблюдалась гипертропия левого глаза, усиливающаяся при взгляде вправо и при наклоне головы влево, что согласно критериям трехступенчатого теста указывает на парез верхней косой мышцы левого глаза. На самом деле у него возник перелом нижней стенки правой глазницы. Он постоянно фиксировал правым глазом вследствие амблиопии легкой степени левого глаза. После устранения перелома диплопия исчезла.
Вам следует определять наличие торзии как объективным, так и субъективным способом. Последний представляет собой тест с двумя красными цилиндрами Maddox, поскольку при применении красного и белого цилиндров часто возникают артефакты локализации; если торзия имеется на глазу, прикрытом белым цилиндром, пациенту часто кажется, что торзия присутствует на другом глазу, прикрытом красным цилиндром стеклом. Однако даже когда я использую два красных стекла, у меня иногда оказывается, что тест с двумя цилиндрами Maddox позволяет выявить суммарную величину торзии обоих глаз, и может вводить в заблуждение относительно того, какой глаз поражен.
Объективно наличие торзии оценивается с помощью непрямого офтальмоскопа, этот способ более информативен при определении, на каком глазу на самом деле имеется торзия. В норме центральная ямка должна находиться на уровне нижней трети диска зрительного нерва. Отсутствие субъективной торзии при наличии торзии глазного дна по результатам объективных тестов обычно свидетельствует о длительно существующей девиации и развившейся сенсорной адаптации. Если пациент описывает торзию, определите, способен ли пациент к фузии после компенсации вертикальной и горизонтальной девиации с помощью призм.
Если, несмотря на наличие торзии, у пациента легко возникает фузия, при планировании оперативного вмешательства торзию можно игнорировать. Если пациент не способен к фузии, возможно, у него имеется центральное нарушение фузии. Тестирование на синоптофоре, с помощью которого можно компенсировать торзию, позволяет прогнозировать наличие фузии после успешного лечения косоглазия.
Общие диагностические маркеры:
1. Информативны ли анамнез и жалобы при определении этиологии? Имеется ли диплопия, было ли косоглазие в детстве (если пациент — взрослый) и имеется ли диссоциированная вертикальная дивергенция?
2. Более выражен вертикальный или горизонтальный несодружественный компонент? Если более выражен вертикальный несодружественный компонент, вероятно наличие рестрикции или пареза вертикальной прямой мышцы. Если разница (первичного и вторичного углов) наибольшая в горизонтальной плоскости, вероятна патология косых мышц.
3. Имеется ли ограничение вращения? Дифференцируйте рестрикции от пареза с помощью теста форсированной дукции и оценив способность к активному усилию.
4. Имеется ли выраженная торзия? Если да, то вероятны патология косых мышц или вертикальная рестрикция.
5. Может ли пациент фиксировать пораженным глазом? Всегда учитывайте это при наличии асимметричной корригированной остроты зрения. Проверьте наличие вторичной девиации.
Нормальные соотношения центральной ямки и диска зрительного нерва как показатель торзии.
Центральная ямка в норме расположена на уровне нижней трети диска зрительного нерва.
На рисунке границы нормального положения обозначены двумя черными линиями.
На этой фотографии торзия объективно отсутствует, но центральная ямка лежит вблизи границы инторзии.
Ситуации, в которых результаты трехступенчатого теста Parks могут вводить в заблуждение:
1. Диссоциированная вертикальная дивергенция
2. Поражение нескольких мышц:
- Двусторонний парез четвертого нерва
- Слабость нескольких других мышц
3. Гетеротопия блока
4. Гиперфункция/контрактура верхней прямой мышцы
5. Рестрикция нижней прямой мышцы
6. Парез верхней прямой мышцы
7. Парез нижней прямой мышцы
8. Косая девиация
9. Предшествовавшее хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах
в) Общие принципы лечения вертикального косоглазия. Вам следует выбрать план лечения, который приведет к максимальной коррекции того поля взора, в котором отмечается наибольшая девиация. Следовательно, нужно обращать внимание на характер несодружественного компонента и наличие торзии. Помните, что первичная позиция и взгляд вниз (для чтения) — два наиболее важных поля взора, и ими не следует пренебрегать в пользу взглядов в стороны. Оперативные вмешательства на косых мышцах позволяют в большей степени откорректировать приведение и отведение, но при вмешательствах на вертикальных мышцах различия между коррекцией приведения и отведения менее выражены. Также вмешательства на косых мышцах приводят к большим изменениям торзии, чем операции на прямых мышцах.
Исключением являются случаи рестрикции вертикальной прямой мышцы, при которых устранение рестрикции может привести к коррекции даже выраженной торзии.
В общем, наименее «щадящими» являются вмешательства на нижней прямой или верхней косой мышце. Рецессии нижней прямой мышцы на 5 мм и более могут приводить к отставанию этого глаза при взгляде вниз, за исключением случаев, когда до операции наблюдалась усиливавшаяся при взгляде вниз гипотропия. Также объемные рецессии нижней прямой мышцы после операции могут вызывать ретракцию нижнего века; этот эффект можно минимизировать, выполнив во время операции репозицию капсулопалпебрального пучка. Обширные резекции нижней прямой мышцы могут вызывать сужение глазной щели, а объемные рецессии нижней прямой мышцы с использованием методики подвешивания (подвешивающий регулируемый шов) характеризуются более высокой частотой вытягивания мышцы и несостоятельности швов.
Вероятно, это вызвано более короткой дугой контакта этой мышцы, вследствие чего после операции при взгляде вниз может уменьшаться площадь прилегания мышцы к глазному яблоку, если она не фиксирована к склере. Вытяжение мышцы можно предотвратить с помощью методики полурегулируемых швов, или нерассасывающихся швов.
