Техника операции при гигантских разрывах сетчатки. Рекомендации
Авторы статьи используют 25G технику витрэктомии, внутреннего дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) и ЗВСМ или ЗВГВ всегда при наличии гигантских разрывов сетчатки. Интраоперационное использование ПФОС также приводит к адекватным результатам прилегания складчатости сетчатки при больших разрывах.
Среднесрочная тампонада ПФОС, предотвращающая смещение гигантского разрыва, требует выполнения повторной операции и не может быть применена при верхних разрывах сетчатки. При выполнении вмешательства по поводу среднесрочной тампонады витреальной полости ПФОС пациент должен лежать на боку при разрывах с назальной или височной стороны, а при нижних разрывах должен занимать положение сидя, стоя или полулежа.
Методика комбинирования витрэктомии, факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ должна использоваться в тех случаях, когда катаракта препятствует достаточной визуализации. Раньше наличие гигантского разрыва считалось показанием для ленсэктомии через плоскую часть цилиарного тела, однако авторы статьи в настоящее время не видят в этом необходимости, в связи с появлением современных техник витрэктомии.
Витрэктомия при гигантских разрывах сетчатки
Витрэктомия должна выполняться с использованием очень низкого уровня вакуума, пропорционального контроля аспирации и высокого темпа резки СТ (5000 резов в минуту) из-за заметной подвижности сетчатки. СТ очень редко фиксировано к заднему краю гигантского разрыва. Авторы статьи всегда используют технику 25G при наличии гигантских разрывов, потому что она обеспечивает большую стабильность инфузионного потока, что делает удаление СТ вблизи высокомобильной сетчатки гораздо более безопасным.
Стекловидное тело (СТ) должно быть отделено от передней поверхности сетчатки вдалеке от переднего клапана разрыва, чтобы предотвратить захват СТ в дренажной канюле для субретинальной жидкости (СРЖ), а также для профилактики образования в будущем витреоретинальных тракций, приводящих к повторной отслойке сетчатки. Лучше удалять отслоенный непигментный эпителий плоской части цилиарного тела, находящийся спереди от разрыва, во время удаления периферической части СТ.
Замена жидкости на воздух и затем на газовоздушную смесь при гигантских разрывах сетчатки
Внутреннее дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) и ЗЖВ в некоторых случаях могут быть выполнены без введения ПФОС при наличии не очень больших разрывов и при отсутствии или умеренной складчатости сетчатки. Наружное дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) должно предшествовать ЗЖВ и продолжаться во время замены.
Экструзионная канюля с мягким наконечником должна располагаться сразу кпереди от края разрыва. По мере дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) сетчатка будет осторожно подтягиваться в исходное положение.
Ротация глаза в сторону гигантского разрыва позволяет дренировать жидкий компонент СТ одновременно с СРЖ, облегчает полное дренирование субретинальной жидкости (СРЖ), а также обеспечивает лучшую репозицию сетчатки.
Перфторорганические соединения при гигантских разрывах сетчатки
ПФОС позволяют произвести полное дренирование субретинальной жидкости (СРЖ), а также выровнять сетчатку, устранив ее складки, и приблизить ее состояние к первоначальному, выполнить лазерную ретинопексию как сетчатки, так и ПЭС. ПФОС аналогично силиконовому маслу, воздуху, газовоздушной смеси оказывает эффект поверхностного натяжения.
Силиконовое масло и газовоздушная смесь всплывают, так как их удельный вес меньше, чем у инфузионного раствора. ПФОС имеют больший удельный вес, чем инфузионный раствор и жидкий компонент клеток сетчатки, поэтому они мигрируют в самую нижнюю часть глаза, а сетчатка занимает свое правильное анатомическое положение. Ограничивают этот процесс только витреоретинальные тракции и жесткость сетчатки.
Аналогично, СРЖ обладает меньшим удельным весом, чем ПФОС, поэтому она всплывает и выходит через гигантский разрыв сетчатки в переднюю часть витреальной полости. Авторы статьи всегда используют СПФО производства компании «Alcon».
СПФО вводится на переднюю часть поверхности сетчатки, рядом с диском зрительного нерва с помощью Med-One - 25G двухходовой канюли для вязких жидкостей. Так как в одну склеростому вставляется эндоосветитель и закрывает ее, то и СПФО, и ССР (BSS Plus) не сжимаются, для предотвращения повышения ВГД BSS Plus выпускают через выходное отверстие двухходовой канюли.
СПФО вводится до тех пор, пока сетчатка полностью не расправится от складок и пока не будет удалена вся СРЖ. По завершении введения СПФО должен достичь плоской части цилиарного тела, а вся СРЖ должна быть удалена. David Wong убежден, что заполнение всей витреальной полости ПФОС с отключением инфузионной подачи предотвращает смещение гигантского разрыва сетчатки кзади. Замена СПФО на воздух, с тем чтобы произвести последующую ЗВГВ или ЗВСМ, также предотвращает смещение разрыва сетчатки. Канюля с мягким наконечником для удаления СПФО должна быть размещена над поверхностью раствора СПФО все время, при этом весь ССР (содержащий СРЖ) удаляется перед введением СПФО. После того как замена выполнена, канюля должна быть медленно сдвинута кзади. Граница раздела фаз ССР-СПФО лучше видна, чем ССР-перфтордекалин.
Чтобы избежать проникновения СПФО в субретинальное пространство при применении его у пациентов с гигантскими разрывами сетчатки и ПВР, необходимо методом пилинга от центра к периферии удалить все ЭРМ, используя 25G DSP пинцет производства компании «Alcon». СПФО может проникнуть в субретинальное пространство, если разница между величинами сил, возникающих вследствие разного удельного веса жидкостей и поверхностного натяжения на границе фаз, меньше, чем совместная жесткость сетчатки и ПВР-мембран.
Ретинопексия при гигантских разрывах сетчатки
Сливная лазерная ретинопексия должна выполняться у задней границы разрыва сетчатки. Наличие некоагулированных участков между множественными коагулятами на большой площади поверхности сетчатки создает проблему подтекания СРЖ между коагулятами. Лазерную коагуляцию по краю разрыва до плоской части цилиарного тела необходимо выполнять осторожно, чтобы избежать подтекания СРЖ.
Авторы предпочитают использовать лазеры с диодной накачкой и удвоением частоты (532 нм). Трудно оценить интенсивность коагуляции при использовании лазеров с длиной волны, находящейся в красном или ближнем инфракрасном диапазоне спектра. Криокоагуляция может привести к более выраженным ПВР и смещению сетчатки по сравнению с лазерной коагуляцией.
Транссклеральная диатермия может стать причиной повреждения склеры, однако она очень эффективна при тампонаде витреальной полости воздухом, хотя этот метод больше не используется. Применение транссклеральной лазерной коагуляции обеспечивает менее предсказуемые результаты лечения, его нельзя использовать у пациентов с выраженным ПЭС, и при его выполнении, так же как при криокоагуляции и диатермии, оказывается воздействие на поверхность склеры. Эндофотокоагуляция является предпочтительным методом во всех случаях выполнения витрэктомии. НЛО может стать причиной повреждения роговицы, радужки и хрусталика.
