Ретинэктомия, эксперимент на возможность прилегания сетчатки при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Методика
Ретинэктомия при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В течение трех десятилетий S.Charles выступал за применение техники круговой ретинэктомии вместо предложенной Dr. Machemer послабляющей ретинэктомии.
При ретинэктомии выполняется удаление всех тканей кпереди от кругового разреза, что снижает риск развития послеоперационной гипотонии и рецидива периферической пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). За исключением случаев, когда сетчатка ущемлена в травматическое или склеральное дренажное отверстие, выполненное ранее при пломбировании склеры, ретинэктомия должна сочетаться с тампонадой витреальной полости воздухом, ПФОС или силиконовым маслом.
Авторы статьи используют термин «постепенно расширяющаяся ретинэктомия», чтобы подчеркнуть, что ее объем должен быть достаточным для прилегания сетчатки, но без излишнего удаления ткани, лучше обеспечить прилегание с помощью тампонирования витреальной полости веществами, оказывающими эффект поверхностного натяжения.
Но если ретинэктомия уже выполнена на 270°, как правило, лучше расширить ее до 360°, так как оставшийся, не резецированный квадрант обычно сжимается в послеоперационном периоде.
Эксперимент на возможность прилегания сетчатки при пролиферативной витреоретинопатии
Эксперимент на возможность прилегания сетчатки - это сочетание внутреннего дренирования субретинальной жидкости (ВД СРЖ), замены жидкости воздухом (ЗЖВ) и завершение внутреннего дренирования субретинальной жидкости (ВД СРЖ) для того, чтобы определить необходимость дальнейшей диссекции.
Низкий в норме трансретинальный градиент давления немного повышается, при этом возникают силы, заставляющие сетчатку прикрепляться к ПЭС. На этом этапе процедуры используются подача воздуха через инфузионную канюлю и аспирация СРЖ через канюлю с мягким наконечником. Авторы статьи используют 25G экструзионную канюлю с мягким наконечником («Alcon») для дренирования СРЖ, а также для всех замен тампонирующих веществ, кроме введения силиконового масла и ПФОС и удаления силиконового масла.
В отдельных случаях данная техника приводит к отделению задней поверхности ЭРМ, которая не офтальмоскопировалась ранее, пока сетчатка имела вид открытого конуса. Пилинг с помощью пинцета, деламинацию или сегментацию ставшей видимой мембраны можно выполнить при нахождении в витреальной полости воздуха, что приведет к устранению тангенциальных тракций.
Иногда во время эксперимента по прилеганию сетчатки выявляются дополнительные витреоретинальные тракции. Данная ситуация является идеальной для выполнения витрэктомии на границе раздела фаз (витрэктомии при тампонаде воздухом). Витреотом подводится к оставшейся части СТ, за пределами воздушного пузыря, посередине расстояния между сетчаткой и СТ. Наличие небольшого или умеренного объема воздуха в субретинальном пространстве, выявляемое во время проведения эксперимента по прилеганию сетчатки, показывает, что тракции не были полностью устранены.
Пока остаточные тракции не будут устранены, невозможно удалить воздух из субретинального пространства, если только витреальную полость не заполнить инфузионным раствором. Лучше всего оставить воздух в субретинальном пространстве и приступить к дальнейшему пилингу, сегментации или деламинации, выполнению субретинального хирургического вмешательства или ретинэктомии. В случае успешного выполнения эксперимента следующим этапом должно являться блокирование всех разрывов сетчатки с помощью эндолазерной коагуляции с последующей заменой жидкости газовоздушной смесью (ЗЖГВ) или замену жидкости силиконовым маслом (ЗЖСМ).
Иногда во время выполнения эксперимента по прилеганию сетчатки дефекты сетчатки значительно увеличиваются или возникают спонтанные дефекты. Это позволяет устранить тангенциальные тракции укороченной сетчатки и обеспечивает прилегание сетчатки к ПЭС. Эти дефекты иногда так обширны, что делают патологию неоперабельной, но в большинстве случаев они полезны, так как способствуют прилеганию сетчатки.
Основной механической проблемой при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) является укорочение сетчатки в сочетании с изменением ее геометрической формы, которая перестает соответствовать внутренней поверхности жесткой стенки глазного яблока. Величины предела прочности на разрыв периретинальных мембран и сил, возникающих при их сокращении, превышают величины прочности сетчатки и нормального транеретинального градиента давления примерно в 100 раз.
