Эксимер-лазерные операции по поводу сопровождающихся амблиопией аметропий высокой степени выполняются в течение уже более 15 лет и характеризуются достижением высокой остроты зрения, хорошими рефракционными результатами и минимальными осложнениями. Внутриглазные рефракционные вмешательства по поводу аметропий более высокой степени выполняются меньшему числу пациентов в течение почти семи лет, и также характеризуются хорошими результатами для зрения и итоговой рефракцией и небольшим числом осложнений.
Современная терапия амблиопии состоит из следующих элементов:
1. Достижение прозрачности оптических сред при такой патологии, как лейкома, катаракта или гемофтальм.
2. Очковая или контактная коррекция аметропий высокой степени.
3. Стимуляция использования амблиопичного глаза методами окклюзии или фармакологической и/или оптической пенализации парного глаза. Такой современный подход успешен у большинства маленьких детей-амблиопов.
Существуют, однако, группы детей-амблиопов, у которых стандартная терапия амблиопии оказывается неэффективной:
1. Дети с двусторонней высокой аметропией (изоаметропия), которые отказываются носить очки или не переносят очковую коррекцию.
2. Дети с высокой анизометропией, которые отказываются от очковой и контактной коррекции или не переносят ее.
3. Дети с высокой аметропией, анизометропией или изоаметропией, имеющие другие аномалии, например краниофациальные аномалии, деформации ушей или гипотонию шеи, препятствующие использованию оптической коррекции.
Существует множество причин того, что пациенты не следуют назначениям врача по контактной или очковой коррекции. Очки при лечении очень высоких близорукости или дальнозоркости вызывают призматические оптические аберрации, сужение поля зрения и социальную дезадаптацию вследствие непривлекательного внешнего вида толстых линз. В первую из описанных выше групп входят преимущественно недоношенные младенцы с тяжелой ретинопатией недоношенных и близорукостью высокой степени, дети с генетическим мутациями или с расстройствами спектра аутизма.
Они часто отказываются или плохо переносят очки или контактные линзы, поскольку тактильные раздражения вызывают у них отвращение. У таких детей зрительные расстройства могут нарушать внимание и препятствовать социальному взаимодействию, утяжелять и без того выраженные нарушения поведения и социальные проблемы, и препятствовать развитию нормальных навыков. Во второй группе вызванная очками анизэйкония и анизовергенция препятствуют развитию стереопсиса и бинокулярного зрения и могут вызывать астенопию.
Контактные линзы более эффективно, чем очки, повышают качество зрения, характеризуются менее выраженным эффектом уменьшения изображения по сравнению с очками при коррекции миопии высокой степени, обеспечивают лучшую контрастную чувствительность и уменьшают социальный дискомфорт. Однако применение контактных линз у детей часто затруднено вследствие трудности надевания линз, их цены, непереносимости длительного ношения и невыполнения рекомендаций врача.
В прошлом других методов лечения не существовало. В результате сохранялись различные нарушения зрения пораженного глаза (глаз). При двусторонних нарушениях в итоге отмечалось тяжелое нарушение зрения. Рефракционная хирургия позволяет уменьшить степень аметропии у таких детей и открыть им огромный новый мир.
Когда мы думаем о лечении тяжелых аномалий рефракции у детей, нам требуются новые принципы. При отсутствии лечения аномалии рефракции высокой степени могут вызывать развитие тяжелой амблиопии, как при врожденных катарактах и бельмах. При лечении таких форм амблиопии следует применять агрессивный подход. При неэффективности стандартной терапии оперативное вмешательство является эффективным и безопасным методом коррекции аномалий рефракции высокой степени.
а) Типы рефракционных операций, выполняемых у детей. Аномалии рефракции можно корректировать с помощью вмешательств на роговице и внутриглазных операций. Вмешательства на роговице выполняются с помощью эксимерного лазера и включают в себя фоторефракционную кератэктомию (ФРК — photorefractive keratectomy, PRK), лазерную субэпителиальную кератэктомию (laser-assisted sub-epithelial keratectomy, LASEK). Эти операции далее будут называться поверхностная абляция (advanced surface ablation, ASA) и лазерный кератомилез in situ (laser-assisted in situ keratomileusis, LASIK). Поверхностная абляция применяется при коррекции близорукости до 10-12 диоптрий, дальнозоркости до 6 диоптрий и астигматизма до 4 диоптрий.
Эти значения аметропий снижаются примерно на треть при использовании LASIK. ФРК и LASEK представляют собой операции поверхностной абляции, различия между этими двумя методиками невелики, в ходе обеих операций с помощью эксимерного лазера выполняется абляция (вапоризация) передних слоев стромы роговицы непосредственно прилегающих к эпителию, таким образом перманентно изменяется форма роговицы.
1. При ФРК удаляется эпителий, и боуменова мембрана и передние слои стромы роговицы обрабатываются лазером.
2. При LASEK эпителий не удаляется, но эпителиоциты разрыхляются с помощью раствора этилового спирта; хирург откидывает слой эпителия с операционного поля, выполняет абляцию лазером и перемещает эпителиальный лоскут на место.
3. При LASIK с помощью механического микрокератома или фемтосекундного лазера формируется несквозной лоскут роговицы. С одной стороны лоскута сохраняется перемычка. Лоскут откидывается и выполняется лазерная абляция глубжележащей стромы. Затем лоскут возвращается на место и удерживается в правильном положении силой адгезии, пока не наступает заживление.
Современные внутриглазные рефракционные вмешательства направлены на изменение преломляющей способности хрусталика, к ним относятся имплантация факичной интраокулярной линзы (phakic intraocular lenses, phIOLs), рефракционная замена хрусталика (refractive lens exchange, RLE) и экстракция прозрачного хрусталика (clear lens extraction, CLE). Эти операции выполняются при лечении аметропий высоких степеней, превышающих возможности эксимер-лазерных операций, или в случае слишком тонкой для эксимер-лазерной коррекции роговицы. При имплантации факичной ИОЛ увеличивается или уменьшается преломляющая сила хрусталика. Интраокулярная линза имплантируется в переднюю или заднюю камеру с сохранением собственного хрусталика.
Передне- или заднекамерная факичная ИОЛ может имплантироваться для коррекции миопии очень высокой степени, если позволяет глубина передней камеры (минимум 3,2 мм).
Другие операции, направленные на изменение преломляющей силы хрусталика — рефракционная замена хрусталика и экстракция прозрачного хрусталика. Они выполняются точно так же, как и экстракция катаракты у детей, за исключением того, что прозрачный хрусталик удаляется. При рефракционной замене хрусталика ИОЛ соответствующей силы имплантируется в глаз после удаления собственного хрусталика; при экстракции прозрачного хрусталика глаз остается афакичным. В настоящее время операции на роговице и внутриглазные роговичные вмешательства у детей выполняются «off-label».
б) Безопасность поверхностной абляции по сравнению с LASIK. Ниже перечислены осложнения поверхностной абляции и LASIK. Хотя была продемонстрирована эффективность LASIK при коррекции аметропий у детей, поверхностная абляция имеет некоторые преимущества. Во-первых, не формируется роговичный лоскут и отсутствует риск потери лоскута, врастания эпителия или возникновения стрий лоскута, как это случается при LASIK. Во-вторых, поскольку поверхностная абляция выполняется на поверхности роговицы, сохраняется более толстый задний слой стромы, что снижает риск кератэктазии. Поскольку большинству детей при выполнении эксимер-лазерных вмешательств требуется достаточно сильное терапевтическое воздействие, выполняется абляция больших объемов ткани роговицы. Случаев кератэктазии после поверхностной абляции у детей не описано.
Основное позднее осложнение поверхностной абляции— затуманивание (haze) роговицы, но, по нашему опыту, оно встречается нечасто, обычно при слишком ранней отмене местных стероидов (флуорометолон). Флуорометолон необходимо применять в течение 6-12 месяцев после ФРК. Кроме того, частоту затуманивания роговицы можно снизить, ограничив применение абляции в соответствии с нормативами, утвержденными Федеральной администрацией по лекарственным препаратам, США (Federal Drugs Administration, USA) и назначая ребенку витамин С по 250-500 мг в день в течение года. Другой проблемой эксимер-лазерных вмешательств является уменьшение эффекта операции, или регресс рефракции. Регресс наиболее выражен в течение первого года, но может продолжаться и дольше; регресс также более выражен при высоких дозах лазерного облучения.
в) Безопасность факичных интраокулярных линз. Имплантация факичной ИОЛ не подвержена регрессу рефракции и может быть более предпочтительным методом хирургической коррекции близорукости и дальнозоркости у детей, превышающих возможности поверхностной абляции. Другим большим преимуществом является обратимость. Для имплантации ИОЛ с фиксацией к радужке («iris-enclaved») необходимо наличие передней камеры определенной глубины, вследствие этого имплантация таких линз у некоторых пациентов невозможна. Такие ИОЛ не подходят детям с ретинопатией недоношенных и высокой хрусталиковой близорукостью из-за мелкой передней камеры.
Наибольшее беспокойство при имплантации факичных ИОЛ у детей вызывает длительное воздействие на эндотелий роговицы. Однако опыт показывает, что потеря эндотелиальных клеток невелика, не более, чем при имплантации ИОЛ взрослым. Точное определение количества эндотелиальных клеток у детей, у которых имплантация ИОЛ будет наиболее эффективна, затруднено. Любая операция коррекции аметропии, в том числе поверхностная абляция, LASIK и рефракционная замена хрусталика/удаление прозрачного хрусталика, может вызывать некоторое снижение плотности эндотелиальных клеток. Нам еще предстоит получить сравнительные данные о потере клеток. Заднекамерные факичные ИОЛ также имплантируются детям. Поскольку эти ИОЛ прилегают к пигментному слою радужки и хрусталику, имеется опасность дисперсии пигмента и развития катаракты.
Важно учитывать возможные риски, но необходимо взвешивать вероятность осложнений и перманентные нарушения зрения, вызванные дефокусом, у детей при отсутствии коррекции, которые могут развиваться много лет спустя.
г) Безопасность рефракционной замены хрусталика и экстракции прозрачного хрусталика. Рефракционная замена хрусталика и экстракция прозрачного хрусталика могут выполняться детям с аметропиями, превышающими возможности метода поверхностной абляции, имеющими слишком мелкую переднюю камеру для имплантации факичной ИОЛ. Удаление собственного хрусталика лишает пациента способности к аккомодации. Возможна имплантация мультифокальной ИОЛ, но и эта методика имеет свои риски и осложнения. Основным отдаленным риском рефракционной замены хрусталика и экстракции прозрачного хрусталика является отслойка сетчатки, частота которой оценивается приблизительно в 3%. Если передне-задний размер глаза превышает примерно 29 мм, для снижения риска возможно выполнение диод-лазерной коагуляции, риск этой манипуляции также должен сопоставляться с предстоящим развитием амблиопии пораженного глаза вследствие дефокуса при отсутствии коррекции.
д) Стратегия рефракционной хирургии у детей. Поверхностная абляция показана детям с дальнозоркостью (изоаметропией или анизометропией) от 3 до 6 диоптрий или близорукостью (изоаметропией или анизометропией) от 3 до 10 диоптрий при отсутствии эффекта стандартной терапии. Детям с аметропиями, превышающими эти цифры, возможна имплантация факичной ИОЛ при глубине передней камеры не менее 3,2 мм. Остальным пациентам возможно выполнение рефракционной замены хрусталика или экстракции прозрачного хрусталика. Эти операции могут потребовать общей анестезии.
е) Повышение остроты зрения и улучшение зрительных функций. Эффективна ли у детей рефракционная хирургия? Да, но с одной оговоркой. Необходимо помнить, что мерой эффективности у детей, по тем или иным причинам не носящим очки, является некорригированная острота зрения. Как было продемонстрировано, в результате поверхностной абляции, LASIK, имплантации факичной ИОЛ, рефракционной замены хрусталика и экстракции прозрачного хрусталика у детей отмечается значительное увеличение некорригированной остроты зрения и максимальной корригированной остроты зрения.
Впечатляющее улучшение зрительных функций достигается у детей с изоаметропией как с близорукостью, так и с дальнозоркостью высоких с тепеней. Более скромного, но все же существенного улучшения удается достичь при вмешательствах на амблиопичных глазах у детей с анизометропией при помощи поверхностной абляции, LASIK, имплантации факичной ИОЛ и рефракционной замены хруста лика/экстракции прозрачного хрусталика. Большинство сообщений по рефракционной хирургии у детей описывают применение поверхностной абляции для лечения анизометропической амблиопии. В этих сериях наблюдений продемонстрирована коррекция имевшейся аметропии до ± 1,5 диоптрий от эмметропии приблизительно в 90% оперированных глаз. Особенностью всех результатов рефракционной хирургии у детей являются большие погрешности по сравнению с рефракционной хирургией взрослых; редко удается достичь такой точности, какая является обычной при рефракционных операциях у взрослых.
Целью вмешательств у детей является профилактика развития тяжелой рефракционной амблиопии. Увеличение некорригированной и максимальной корригированной остроты зрения варьирует от небольшой до великолепной (повышение на 2-7 строчек), ухудшений остроты зрения не описано. У половины или более прооперированных детей отмечалось улучшение бинокулярности и стереопсис.
Кроме улучшения остроты зрения и бинокулярности рефракционная хирургия вызывает улучшение повседневной зрительной активности. Улучшение зрительного восприятия, внимательности и социальной активности отмечено приблизительно у 80% детей, получавших лечение по поводу высокой изоаметропии. При использовании опросников и шкалы Likert для оценки качества зрительных функций до и после оперативного вмешательства, показатели контакта «глаза в глаза», слежения, наблюдения и реакции, оценки глубины пространства и расстояния, а также чтения повысились в среднем на 73% у детей с изоаметропией и на 58% у детей с анизометропией. Также было показано, что у детей с нервными расстройствами, нарушениями поведения и тяжелой изоаметропией после ФРК повышался коэффициент развития, рассчитываемый как интеллектуальный возраст поделенный на биологический возраст х 100.
ж) Спорные вопросы детской рефракционной хирургии. Все еще сохраняются разногласия в вопросах, касающихся рефракционной хирургии у детей, даже среди ее сторонников. Основными проблемами являются возраст выполнения операции и оптимальный вид оперативного вмешательства. Большинство экспертов рекомендуют раннюю операцию в период нейропластичности зрительного анализатора, когда лечение или даже профилактика амблиопии наиболее эффективны, после безуспешности методов традиционной терапии. Недостатки оперирования в маленьком возрасте те же, что и при имплантации детям ИОЛ. Глаз все еще растет, и определение оптимальной силы лечебного воздействия может быть затруднено, поскольку с ростом глаза меняется его рефракция. Другой проблемой является трудность центровки, поскольку вмешательства у маленьких детей требуют общей анестезии. Однако в большинстве исследований лечение проводилось при близорукости более девяти диоптрий или дальнозоркости более четырех диоптрий, поэтому чрезмерная коррекция и плохая центровка не считались большой проблемой.
Рефракционная хирургия оказалась эффективной при лечении детей с аметропиями высокой степени и амблиопией в случаях неэффективности стандартной терапии. Интервенционные исследования серий наблюдений и исследования случай-контроль эксимер-лазерных рефракционных вмешательств, имплантации факичных ИОЛ, рефракционной замены хрусталика или экстракции прозрачного хрусталика у детей показали повышение остроты зрения и улучшение показателей развития, социальных функций и уменьшение аметропий при небольшом количестве осложнений. Хотя большинство детей с аметропиями, односторонними или двусторонними, с успехом носят контактные линзы или очки, остается небольшая подгруппа пациентов, которые не могут пользоваться этими видами коррекции и у которых рефракционная хирургия является эффективным вспомогательным средством нашего терапевтического арсенала и рациональным последним средством профилактики необратимого ухудшения зрения. Рандомизированные клинические исследования в дальнейшем позволят более точно оценить их эффективность.
