Методика удаления стекловидного тела - витрэктомии. Принципы
Удаление стекловидного тела требует глубокого понимания анатомии структур глаза и должно основываться на систематическом подходе. Стекловидное тело следует рассматривать с точки зрения дискретных поверхностей, которые удаляются в определенном порядке. Целью витрэктомии не должно быть удаление части стекловидного тела для визуализации заднего полюса или только ядерная витрэктомия, вмешательство должно быть направлено на устранение лежащего в основе витреоретинальной патологии процесса.
Если витрэктомия выполняется с использованием витреотома с вращающейся фрезой и контролируемой аспирацией, хирург в состоянии удалить большую часть стекловидного тела без перемещения витреотома из центра витреальной полости. Это возможно из-за высокой скорости аспирации и потому, что вращающаяся фреза подтягивает стекловидное тело к витреотому; однако подобные тракции в настоящее время признаны опасными. Из-за подобного индуцирующего тракции перемещения стекловидного тела к центру возникла ошибочная концепция «центральной витрэктомии».
На самом деле множество пациентов с существенной витреоретинальной патологией, которым необходимо выполнить витрэктомию, даже не имеют «центрального» стекловидного тела. В случае недавней травмы, в редких случаях свежих отслоек сетчатки и при наличии макулярных отверстий стекловидного тела может быть относительно нормальным, однако пациенту требуется центральная витрэктомия.
Более острые витреотомы, высокая скорость их вращения, регуляторы, обеспечивающие быструю аспирацию, и пропорциональный (линейный) ее контроль способствуют удалению стекловидного тела без его перемещения из первоначального положения. Хирурга, привыкшего к низкопроизводительным системам, при использовании более современных систем поначалу может смутить наличие минимальных пульсирующих тракций, и он может ошибочно подумать, что они не работают.
При выполнении витрэктомии на афакичном глазу переднее основание стекловидного тела должно быть удалено первым, начиная от центра к периферии. Все фиксации к разрывам в переднем сегменте или радужке должны быть удалены до продолжения вмешательства по направлению кзади. В факичных глазах переднее основание стекловидного тела часто прилежит к задней капсуле хрусталика, что делает его удаление сложным без повреждения хрусталика. Удаления прозрачного переднего основания стекловидного тела, не вызывающего тракций, следует избегать в глазах без отслойки сетчатки, чтобы снизить вероятность повреждения хрусталика.
Аналогичным образом, переднее основание стекловидного тела должно быть сохранено в артифакичных глазах, чтобы уменьшить вероятность запотевания в результате конденсации влаги на ИОЛ, если ранее была выполнена YAG-лазерная капсулотомия.
Установка инфузионной канюли через плоскую часть цилиарного тела позволяет хирургу менять местами инструменты для витрэктомии и эндоосветитель, что обеспечивает доступ ко всей задней кривизне хрусталика. Удаление переднего основания стекловидного тела в факичных глазах требует прямой визуализации с помощью микроскопа и дополнительного коаксиального эндоосвещения без использования контактных роговичных линз или широкоугольный системы, чтобы избежать повреждения хрусталика.
Для удаления переднего основания стекловидного тела в факичных глазах лучше всего использовать комбинированный назальный и височный подход. В глазах с фиброваскулярной пролиферацией на плоской части цилиарного тела или около него, а также при наличии значительного воспалительного компонента должна выполняться ленсэктомия с удалением капсулы хрусталика пинцетом, для профилактики образования ретролентальной фиброваскулярной мембраны на границе линзы и переднего основания стекловидного тела.
После удаления переднего основания стекловидного тела второй задачей, как правило, является удаление заднего основания стекловидного тела. Если есть необходимость выполнения витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела в глазу, где, как правило, имеется полный витреоретинальный контакт, частичная задняя отслойка стекловидного тела с конической конфигурацией стекловидного тела или полная задняя отслойка стекловидного тела с фронтальной плоской конфигурацией, вход в заднее основание стекловидного тела должен быть выполнен с назальной стороны.
В других случаях необходимо получить информацию о наличии задней отслойки стекловидного тела методами офтальмоскопии или ультразвуковой диагностики. Части заднего основания стекловидного тела, растянутые между точками витреоретинальной фиксации, называются швартами стекловидного тела, в них отмечаются тангенциальные тракции. Все части заднего основания стекловидного тела, не контактирующие с сетчаткой, как шварты, так и конические поверхности, должны быть удалены, чтобы освободить сетчатку от тракций. Тем не менее остатки стекловидного тела, которые являются передним краем усеченного конуса, так называемая «юбка», должны удаляться по-другому.
Тракции за «юбку» могут привести к разрыву сетчатки, кроме того, их необходимо удалить в достаточном объеме, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию глазного дна во время операции и для предотвращения загораживания ею какой-то части поля зрения при вертикальном положении тела. Если компоненты крови попали на слои «юбки» во время операции, они должны быть тщательно удалены, чтобы уменьшить вероятность развития гемолитической глаукомы в послеоперационном периоде.
