а) Консервативное лечение катаракты у детей: заклеивание, мидриаз. Хотя плотные двусторонние врожденные катаракты необходимо удалять в младенческом возрасте, частично мутный хрусталик следует удалять только после оценки морфологии катаракты и зрительного поведения. До момента, когда станет возможным точно определить остроту зрения ребенка, показано консервативное лечение. Прогноз для зрения при двусторонней незрелой катаракте в большей степени коррелирует с плотностью, чем с размером помутнения.
Ядерные катаракты, хотя они и меньше по размеру, чем ламеллярные катаракты, характеризуются худшим прогнозом для зрения. Если через центральную зону помутнения невозможно различить крупные кровеносные сосуды глазного дна, следует ожидать тяжелой зрительной депривации.
б) Хирургическое лечение катаракты у детей. Хирургическое лечение ухудшающих зрение врожденных катаракт должно проводиться в младенческом возрасте. Большинство хирургов предпочитают ждать достижения ребенком четырехнедельного возраста, поскольку имеются данные о том, что хирургическое лечение катаракты в течение первого месяца жизни связано с высоким риском развития глаукомы.
У новорожденных и младенцев удаление катаракты можно одновременно выполнять на обоих глазах, особенно у детей с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск общей анестезии. Однако необходимо учитывать риск развития двустороннего эндофтальмита. Необходимо принимать меры для его профилактики — пользоваться разными наборами инструментов, разными флаконами растворов для ирригации и медикаментов, перенакрывать хирургическое белье при манипуляциях на разных глазах, использовать одноразовые канюли.
Если выполняется последовательное хирургическое лечение двусторонней катаракты, интервал между двумя операциями должен быть коротким, чтобы снизить риск развития амблиопии на позже оперируемом глазу.
Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у трехлетнего ребенка с ламеллярной катарактой.
После (А) выполнения переднего капсулорексиса, (Б) аспирируется кора хрусталика, (В) выполняется первичная задняя капсулотомия и передняя витрэктомия, и (Г) в капсульный мешок вводится гибкая акриловая линза.
(Д) Интраокулярная линза из ПММА в глазу младенца. Центральная задняя капсулотомия по размерам меньше передней, что помогает внутрикапсульной фиксации ИОЛ.
в) Хирургические методики. Ленсэктомию и переднюю витрэктомию у младенцев следует выполнять на закрытом глазном яблоке. Выполняя первичную заднюю капсулотомию и переднюю витрэктомию можно значительно снизить количество повторных операций, кроме того прозрачные зрительные среды позволяют выполнить ретиноскопию. У детей в возрасте шести месяцев и старше я рекомендую выполнять аспирацию хрусталика, первичную заднюю капсулотомию, переднюю витрэктомию и имплантировать интраокулярную линзу.
У более старших детей риск амблиопии ниже и вторичная катаракта развивается через несколько лет, поэтому при возможности контрольных осмотров и если ребенок сможет взаимодействовать с врачом для выполнения YAG-лазерной капсулотомии, можно не производить первичную заднюю капсулотомию и переднюю витрэктомию. При удалении катаракты у детей в факоэмульсификации нет необходимости.
г) Оптическая коррекция. Одной из основных проблем ведения детей после операции удаления катаракты является оптическая коррекция послеоперационной афакии.
д) Контактные линзы. Контактные линзы остаются стандартным методом оптической коррекции афакии у младенцев. Жесткие газопроницаемые контактные линзы хорошо подбираются младенцам, поскольку доступны линзы различной оптической силы, они дешевы, позволяют корригировать астигматизм высокой степени, их легко надевать и снимать. Самым серьезным недостатком является большой объем обследования при подборе линз. Преимуществами силиконовых линз являются возможность длительного ношения, но они дороже, к тому же доступен лишь ограниченный диапазон рефракций и размеров.
Линзы часто теряются, кроме того необходимо заменять линзы по мере удлинения глаза. Родителям рекомендуется снимать линзы, если глаз воспаляется, раздражается или появляется отделяемое. Неадекватный уход может привести к развитию кератита и рубцеванию роговицы. Низкая выполняемость рекомендаций при ношении контактных линз определяется низкими зрительными функциями афакичного пациента или плохим взаимодействием с пациентом, а не осложнениями, вызванными ношением контактных линз.
е) Очки при катаракте у ребенка. Некоторые дети с двусторонней афакией лучше переносят афакические очки, чем контактные линзы, особенно в возрасте от восемнадцати месяцев до четырех лет. Афакические очки улучшают внешний вид глаз при микрофтальмии, поскольку вызывают увеличение, также улучшающее зрительные функции слабовидящих. Вторичное косоглазие может уменьшаться вследствие призматического эффекта очков.
ж) Интраокулярные линзы. Применение интраокулярных линз (ИОЛ) у маленьких детей затрудняется увеличением количества повторных внутриглазных вмешательств, требующихся для устранения помутнений оптических сред и сложностью прогнозирования силы линзы. У большинства маленьких детей сила ИОЛ выбирается с расчетом на недокоррекцию, с целью впоследствии компенсировать миопический сдвиг. Хотя при экстракции катаракты лучше имплантировать ИОЛ «в капсулу», ИОЛ может имплантироваться вторично в цилиарную борозду или в капсульный мешок.
При наличии большого кольца Soemmerring, оно вскрывается, содержимое аспирируется, и между листками капсульного мешка имплантируется ИОЛ. Во время ленсэктомии важно сохранить 360° ободок капсулы, что сделает вторичную имплантацию ИОЛ в капсулу хрусталика в более позднем возрасте более удобной. Если оставшаяся капсула не позволяет выполнить внутрикапсульную фиксацию, при наличии непрерывного ободка капсулы хрусталика ИОЛ можно имплантировать в цилиарную борозду. Преимуществом ИОЛ является постоянная оптическая коррекция. Для полной коррекции глаза обычно необходима дополнительная коррекция очками или контактными линзами.
Афакичные контактные линзы.
Ребенок успешно пользуется контактными линзами после ленсэктомии, выполненной в трехнедельном возрасте.
з) Лечение амблиопии. Независимо от метода оптической коррекции афакии, необходимы частые контрольные осмотры. Во время каждого осмотра оценивается фиксация взгляда или острота зрения, у еще не говорящих детей — методом решеток, у говорящих детей — с помощью оптотипов с целью диагностики и оценки динамики амблиопии. При наличии амблиопии начинать лечение следует с окклюзии ведущего глаза. Обязательным является частое выполнение ретиноскопии и подбор коррекции по определенной рефракции. Для успеха программы реабилитации крайне важна заинтересованность и поддержка со стороны родителей.
и) Лечение односторонней катаракты. Лечение односторонней врожденной катаракты вызывает трудности. Хотя возможна успешная реабилитация таких глаз, острота зрения, позволяющая читать, часто остается недостижимой, поэтому необходимо особо обращать внимание родителей на важность окклюзии для достижения высоких зрительных функций.
Если принято решение об оперативном лечении односторонней врожденной катаракты, операция должна выполняться в кратчайшие сроки. Оперативное лечение в возрасте старше шести недель с меньшей вероятностью приведет к хорошим зрительным результатам. Крайне важное значение приобретают немедленная и длительная оптическая коррекция афакичного глаза и проводимая под наблюдением врача окклюзионная терапия парного глаза.
Окклюзия парного глаза в течение 50-70% времени бодрствования в раннем детстве характеризуется наилучшими зрительными результатами афакичного глаза. Чрезмерно длительная окклюзия может привести к развитию скрытого зрительного дефицита парного глаза и нарушению бинокулярности. Хотя «бинокулярное зрение» у детей при лечении односторонней врожденной катаракты развивается редко, все же оно достижимо.
к) Лечение двусторонних и травматических катаракт. Окклюзионная терапия обычно не показана детям более старшего возраста с двусторонними врожденными катарактами и детям с односторонними травматическими катарактами, быстро получившим лечение.
Афакические очки.
Афакические очки безопасны в использовании,
можно легко менять линзы и изменять их силу, но у них есть оптические и косметические недостатки.
